羅筱媛，唐丹，楊曉姍，盧訊文，何永華

工傷導(dǎo)致殘疾可引起病假和失業(yè)。以重返工作(return-to-work,RTW)為目標(biāo)的個案管理模式可以幫助工傷受傷工人提高身體功能、改善社會適應(yīng)性和職業(yè)適應(yīng)性。通過功能評估、工效學(xué)干預(yù)、工作場所評估、工作安置協(xié)調(diào)、社會協(xié)調(diào)、信息傳播等[1]途徑，個案管理員協(xié)調(diào)工人、醫(yī)師、雇主、保險(xiǎn)公司等共同參與[2]，服務(wù)于工傷受傷工人及家庭成員，縮短病假、提高RTW率。個案管理團(tuán)隊(duì)成員由個案管理協(xié)調(diào)員、人體工效學(xué)專家、康復(fù)專家等人員組成；他們應(yīng)有醫(yī)學(xué)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、人體工效學(xué)、康復(fù)咨詢、工傷保險(xiǎn)政策等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[3]。隨著我國工傷保險(xiǎn)制度的完善與職業(yè)康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，RTW的個案管理模已進(jìn)入職業(yè)康復(fù)領(lǐng)域。個案管理主要內(nèi)容有：①身體功能評估，工作環(huán)境和設(shè)備的適應(yīng)性評估；②工作能力評估，工作任務(wù)分析與調(diào)整；③康復(fù)心理咨詢和技能培訓(xùn)；④RTW協(xié)調(diào)與隨訪[2]。本研究的目的是描述、評價(jià)廣東省康復(fù)中心的RTW個案管理程序，以供同行參考并優(yōu)化該干預(yù)模式。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1月～2009年2月廣東省工傷康復(fù)中心收治的工傷康復(fù)受傷工人523名為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人力資源和社會保障部《工傷康復(fù)診療規(guī)范(試行)》(2008版)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性年齡＜60歲，女性年齡＜55歲；②傷殘程度輕于4級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪未滿8個月；②有較嚴(yán)重的認(rèn)知障礙。

符合上述條件的共335名，隨訪率為64%，其中男性288名，女性47名；年齡16～58歲，平均(36.3±9.7)歲；傷前工作時(shí)間0.1～37.0年，平均(8.0±9.3)年；傷前月收入600～14000元，平均(2130±1275)元。傷前其他情況見表1。

表1 調(diào)查對象的社會人口學(xué)特征(n=335)

1.2 方法 本調(diào)查中，成功RTW指隨訪期內(nèi)連續(xù)有償工作1個月。隨訪期最長8個月，一旦受傷工人持續(xù)工作1個月，則隨訪結(jié)束；RTW滿意度指受傷工人對RTW過程的滿意度；缺勤期指從受傷工人離開本康復(fù)中心到成功RTW的第1天的天數(shù)。RTW的干預(yù)措施包括：

1.2.1 康復(fù)心理咨詢 聆聽受傷工人的傾訴，了解受傷工人關(guān)心的事情和期望，表達(dá)共情與支持，并向受傷工人宣講相關(guān)法規(guī)，推動受傷工人適應(yīng)和接受傷殘，增強(qiáng)其對自己的能力、社會和企業(yè)的正面信念，鼓勵其制訂合理的RTW計(jì)劃。

1.2.2 受傷工人參與傷殘適應(yīng)小組的活動 通過康復(fù)小組咨詢、社會適應(yīng)性訓(xùn)練，如商場購物、公園娛樂、演講等方式，分享康復(fù)、就業(yè)經(jīng)驗(yàn)，逐步融入社會。

1.2.3 與雇主溝通 根據(jù)受傷工人的興趣和能力，確定可能的雇主，并告知雇主該受傷工人心理、身體等情況，鼓勵雇主為受傷工人提供適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫弧?/p>

1.2.4 職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練與職業(yè)技能培訓(xùn) 多種職業(yè)康復(fù)專業(yè)工作站訓(xùn)練，工作崗位模擬訓(xùn)練，職業(yè)技能培訓(xùn)，如電腦操作、制作工藝品、木工、泥瓦工、電工等。其中電腦技能培訓(xùn)包括字符錄入、資料搜索、動漫制作、辦公自動化技術(shù)等。

1.2.5 工作場所評估和試工 個案管理員進(jìn)入工作現(xiàn)場，檢查工作環(huán)境與工作任務(wù)，評估其是否適合該受傷工人。對不同個體，要考慮到工作臺設(shè)計(jì)、倒班、通勤、食宿等問題；現(xiàn)場進(jìn)行相關(guān)的工效學(xué)培訓(xùn)，如怎樣正確搬移重物、何時(shí)進(jìn)行工間休息等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1錄入、用SPSS 16.0分析，連續(xù)性變量用(±s)或者中位數(shù)表示，分類變量用百分比構(gòu)成表示。單因素分析中，各組RTW率的比較用Pearsonχ2檢驗(yàn)；由于缺勤天數(shù)為非正態(tài)分布，所以各組缺勤天數(shù)的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。將單因素分析中RTW率或缺勤期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Cox多因素回歸分析。顯著性水平為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 RTW情況 275名(82.1%)調(diào)查對象成功RTW，缺勤36.0 d(中位數(shù))。在未成功RTW的調(diào)查對象(60名)中，41名尚在休假，13名尚未找到合適的工作，3名不愿意再就業(yè)，3名提前退休。在成功RTW的工人中，264名(96%)回到了原來的公司，其中17名(6.2%)在原來的工作崗位上?；氐皆净蛟ぷ鲘徫坏墓と说娜鼻谄诿黠@短于其他人(P＜0.01)。見表2。

表2 工傷工人RTW情況

2.2 單因素分析結(jié)果 教育程度較高、受傷程度較輕、家庭支持較好的受傷工人RTW愿望較強(qiáng)、對雇主滿意度較高。職業(yè)技能培訓(xùn)能提高RTW成功率。但參與傷殘適應(yīng)小組活動者RTW的機(jī)會較低。36～40歲的年齡、良好的家庭支持、外來人員、傷殘程度較輕、沒有工作場所考察者的缺勤天數(shù)較少。見表3。

性別、婚姻狀況、技術(shù)認(rèn)證、傷時(shí)企業(yè)所有制、崗位性質(zhì)、傷前工作年限、傷前月收入、受傷部位及性質(zhì)、接受心理指導(dǎo)、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練均與RTW的成功率、缺勤天數(shù)的相關(guān)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 工傷工人RTW的影響因素及干預(yù)行為的單因素分析

2.3 Cox回歸分析結(jié)果 多因素回歸分析顯示，教育程度較高、家庭支持較好、傷殘程度較輕、不參加傷殘適應(yīng)小組活動、電腦技術(shù)培訓(xùn)有利于成功RTW。其中，職業(yè)或?qū)？平逃潭鹊墓と说腞TW的機(jī)會是小學(xué)或以下水平的2.948倍，10級以下傷殘程度者為5～7級者的2.942倍，家庭支持RTW者的機(jī)會為家庭反對者的3.233倍，參加電腦培訓(xùn)者機(jī)會為不參加者的1.608倍，但參加康復(fù)活動小組者的機(jī)會為不參加者的71.3%。見表4。

表4 RTW的影響因素及干預(yù)行為的Cox多因素回歸分析

3 討論

職業(yè)康復(fù)干預(yù)對成功RTW具有重要意義。從傷殘開始，個案管理員即在受傷工人、家庭、雇主及社會資源環(huán)境發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，幫助受傷工人RTW[2]。本調(diào)查評估了個案管理模式在某康復(fù)中心對工傷受傷工人RTW的干預(yù)效果。結(jié)果顯示，除教育程度、家庭和社會支持、傷殘程度外，干預(yù)活動(包括傷殘適應(yīng)小組、電腦技術(shù)培訓(xùn))與RTW有關(guān)。

本調(diào)查與以前的研究結(jié)果一致的是電腦技術(shù)培訓(xùn)顯著促進(jìn)RTW[4]。但出乎意料的是，傷殘適應(yīng)小組活動與RTW呈負(fù)相關(guān)(參與傷殘適應(yīng)小組活動的受傷工人能成功RTW的機(jī)會約為不參與者的70%)。考慮到傷殘適應(yīng)小組活動與傷殘程度的弱相關(guān)性(r=0.25,P＜0.001)，其交互作用亦納入多因素模型分析，但最終被排除在模型外。其原因可能是：①參與傷殘適應(yīng)小組活動的受傷工人大多是傷情嚴(yán)重的燒(燙)傷、截肢者，面貌及其他外形損傷者，雖然身體功能障礙程度并不特別嚴(yán)重，但其傷殘適應(yīng)過程及程度導(dǎo)致心理或其他因素影響了RTW的干預(yù)效果；②本調(diào)查中參與傷殘適應(yīng)小組活動的對象數(shù)量有限(49名，占全部調(diào)查對象的14.6%)，使統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能不顯著。但傷殘適應(yīng)小組活動對一些受傷工人確實(shí)具有積極意義。如某4級傷殘工人因燒傷致面容受損，而產(chǎn)生社交困難。通過參與傷殘適應(yīng)小組的活動，心理問題有了明顯改善，并在某外資企業(yè)獲得了工作崗位。該結(jié)果提示，心理健康問題是康復(fù)工作必不可少的內(nèi)容，更深入細(xì)致、專業(yè)的社會心理康復(fù)對工傷工人RTW至關(guān)重要[5-7]。

人們普遍認(rèn)為職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)RTW的有效因素[8-9]，可以提高RTW成功率和縮短缺勤時(shí)間，但目前還沒有公認(rèn)的職業(yè)康復(fù)流程[10]。本調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練對RTW具有顯著意義，提示職業(yè)康復(fù)措施的優(yōu)點(diǎn)、局限性都應(yīng)進(jìn)行科學(xué)地分析[10]。

目前已有數(shù)個研究表明，工作場所干預(yù)可能減少病假天數(shù)、提高就業(yè)機(jī)會[1,11]。本調(diào)查中單因素分析發(fā)現(xiàn)，接受工作場所干預(yù)的受傷工人的假期更長，但在多因素分析中沒有顯著意義?？赡苁且?yàn)檎{(diào)查對象中僅有13名(3.9%)接受工作場所干預(yù)，以致沒有足夠的統(tǒng)計(jì)效能。盡管數(shù)量有限，但成功RTW的率還是相對較高，提示工作場所干預(yù)可能是促進(jìn)RTW的積極因素[12-13]。

雇主、雇工、工傷保險(xiǎn)支付者等相關(guān)各方不可避免地有利益沖突。但為了降低工傷保險(xiǎn)與傷殘所帶來的損失，各方都有興趣致力于傷殘預(yù)防和管理[14]。個案管理員的積極溝通可以減少各方的誤解，促進(jìn)受傷工人成功RTW。因此，應(yīng)進(jìn)一步評價(jià)和優(yōu)化其溝通作用。

RTW的影響因素較多，并且各研究報(bào)道的結(jié)果也不完全一致[4,15]。本調(diào)查中多因素分析結(jié)果顯示，良好家庭支持、較高的教育程度、較輕的傷殘程度都有利于RTW。這與目前的主要研究結(jié)果是一致的。

由于本調(diào)查的對象均來自于同一家康復(fù)中心、干預(yù)措施尚未完善且干預(yù)的人群數(shù)量有限、以及一些重要的影響因素如受傷工人的心理學(xué)評價(jià)未進(jìn)入調(diào)查中，所以結(jié)果可能存在信息偏倚和選擇偏倚，對結(jié)果的代表性、可靠性產(chǎn)生影響。

總之，本調(diào)查顯示大多數(shù)工傷受傷工人能成功回歸工作崗位。個案管理措施如傷殘適應(yīng)小組、電腦技能培訓(xùn)可能對RTW產(chǎn)生影響。然而，其他一些個案管理措施如康復(fù)心理輔導(dǎo)咨詢、職業(yè)康復(fù)培訓(xùn)、工作場所評估也可能有利于RTW[7,16]。多樣化的、個性化的干預(yù)措施將有助于工人工傷后成功回歸工作崗位。

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