袁湘蕓 吳紹敏 于德華

1. 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江溫州 325000

2. 上海市東方醫(yī)院 上海 200120

3. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)院管理處 上海 200092

精神衛(wèi)生是影響大眾身心健康的重要公共衛(wèi)生問題。[1]從傷殘調(diào)整生命年(DALY)的角度，我國神經(jīng)精神疾病和自殺(通常是精神障礙的結(jié)果)疾病總負(fù)擔(dān)已超過心血管、呼吸及腫瘤等疾病，約占20%，排名首位。[2]與社會(huì)發(fā)展密切相關(guān)的精神障礙的發(fā)生及其解決方式，精神障礙患者就診途徑，軀體疾病與精神障礙共病問題越來越多地引起社會(huì)各界的關(guān)注。作為臨床精神醫(yī)學(xué)的重要組成部分，綜合性醫(yī)院所提供的精神衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系到精神障礙救治人群的康復(fù)。本文通過對(duì)溫州市綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查，旨在了解溫州綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)能力，為改善綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究的對(duì)象為溫州市區(qū)的6所綜合性醫(yī)院及樂清、永嘉、平陽、瑞安、蒼南的5所市(縣)級(jí)醫(yī)院，共11所，其中三甲醫(yī)院2所，三乙醫(yī)院6所，二甲醫(yī)院3所。溫州市共有三級(jí)醫(yī)院8所，已全部被納入此次調(diào)查范圍。

1.2 調(diào)查工具

使用自制的“溫州市綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)資源調(diào)查表”。內(nèi)容包括：醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)療服務(wù)總體資源；設(shè)置精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員配置狀況，精神衛(wèi)生問題會(huì)診情況；精神科聯(lián)絡(luò)情況及醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)情況。數(shù)據(jù)來源周期為2007—2009年。

1.3 調(diào)查方式

課題組于2010年5—6月到各醫(yī)院開展調(diào)查，根據(jù)所調(diào)查的內(nèi)容，分別到各醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科、信息科、科教科、病案室、人事科以及相關(guān)臨床科室查閱資料，指導(dǎo)被調(diào)查人員正確填寫相關(guān)調(diào)查表格，并予以復(fù)核，以保證所調(diào)查資料的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS10.0版，采用χ2方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

11所醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)規(guī)模、精神衛(wèi)生服務(wù)科室設(shè)置以及人力資源情況見表1。在11所綜合性醫(yī)院中,開設(shè)精神衛(wèi)生服務(wù)科室的醫(yī)院有5所，占45.5%，其中8所三級(jí)醫(yī)院中有5所(62.5%)，3所二級(jí)醫(yī)院都沒有開設(shè)精神衛(wèi)生服務(wù)科室。在開設(shè)精神衛(wèi)生服務(wù)科室的5所醫(yī)院中，僅有1所設(shè)立了精神衛(wèi)生床位。

表1 2007—2009年所調(diào)查醫(yī)院的基本情況

2.2 申請(qǐng)精神科會(huì)診途徑

設(shè)立精神衛(wèi)生科室的5所三級(jí)醫(yī)院，全部是申請(qǐng)本院精神衛(wèi)生科室進(jìn)行會(huì)診。未設(shè)立精神衛(wèi)生科室的6所醫(yī)院，1所申請(qǐng)本院神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，4所申請(qǐng)外院精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)診，1所則建議患者轉(zhuǎn)院治療。

2.3 精神科會(huì)診率

精神科會(huì)診是指為非精神專業(yè)的科室提供會(huì)診服務(wù)，在綜合醫(yī)院中進(jìn)行精神障礙的防治和處理其他心理衛(wèi)生問題。本文的會(huì)診率是指在調(diào)研時(shí)限(2007—2009年)內(nèi)，各醫(yī)院內(nèi)精神科會(huì)診的病人數(shù)占醫(yī)院總住院人數(shù)的比率。設(shè)立精神衛(wèi)生科室的5所綜合性醫(yī)院中，精神科會(huì)診率平均為0.58%，在未開設(shè)精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院中，精神科平均會(huì)診率為0.17%，兩者之間差異顯著。

2.4 申請(qǐng)精神科會(huì)診的主要原因

表2顯示了設(shè)立及未設(shè)立精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院申請(qǐng)精神科室會(huì)診的主要原因類別。由表2可以看出，在以上兩類醫(yī)院中，申請(qǐng)精神會(huì)診的原因類別的分布基本相同。

表2 申請(qǐng)精神科會(huì)診的主要原因類別及所占比例(%)

2.5 精神科會(huì)診后的診斷

從表3中可以看出，在綜合性醫(yī)院中，無論是否設(shè)立精神衛(wèi)生科室，會(huì)診后精神障礙診斷結(jié)論的分布基本一致。

2.6 聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)工作情況

在對(duì)綜合性醫(yī)院的調(diào)查中，所有醫(yī)院都沒有成立由精神科醫(yī)師所參加的會(huì)診聯(lián)絡(luò)小組。在設(shè)立精神衛(wèi)生科室的5所醫(yī)院中，僅有1所醫(yī)院的精神科醫(yī)師每周1～2次參加了其它科室的臨床查房或門診工作；另外4所醫(yī)院的精神科醫(yī)師從來都不參加其它科室的臨床查房或門診工作。在設(shè)立精神衛(wèi)生科室的5所醫(yī)院中，有2所醫(yī)院的精神科醫(yī)師每年向其他科室臨床醫(yī)師介紹精神衛(wèi)生知識(shí)1～2次；另外3所醫(yī)院的精神科醫(yī)師則是偶爾向其他科室臨床醫(yī)師介紹精神衛(wèi)生知識(shí)。在設(shè)立精神衛(wèi)生科室的5所醫(yī)院中，僅有一家醫(yī)院的精神科醫(yī)師與其他科室臨床醫(yī)師組成科研小組，開展綜合性醫(yī)院中精神衛(wèi)生課題研究。

表3 精神科會(huì)診后精神障礙主要診斷結(jié)論及所占比例(%)

2.7 精神衛(wèi)生繼續(xù)教育和培訓(xùn)工作情況

在對(duì)11所綜合性醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)5所設(shè)立精神科的醫(yī)院偶爾舉辦精神衛(wèi)生知識(shí)講座，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)；有1所醫(yī)院偶爾選派臨床醫(yī)師參加精神衛(wèi)生繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)班或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)班，另外4所醫(yī)院則從來都沒有；有1所醫(yī)院近兩年開始選派臨床醫(yī)師參加精神衛(wèi)生?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)，有1所醫(yī)院偶爾選派臨床醫(yī)師參加精神衛(wèi)生?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)，另外4所醫(yī)院則從來都未開展。

3 討論

3.1 溫州市綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的資源配置

我國有90%的輕型精神障礙患者就診于綜合醫(yī)院。[3]20世紀(jì)90年代WHO組織15個(gè)國家和地區(qū)同時(shí)進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者中精神障礙的多中心調(diào)查研究，結(jié)果顯示精神障礙平均患病率為24.2%。上海市作為15個(gè)合作研究者之一，對(duì)在綜合性醫(yī)院就診的1 673例門診患者進(jìn)行了調(diào)查，有104人出現(xiàn)了1種以上的精神障礙。[4]上海市衛(wèi)生部門于2010年公布的對(duì)上海2萬名18歲及以上的居民身心健康調(diào)查結(jié)果顯示，被訪者在被調(diào)查時(shí)的心理問題患病率為10.94%。雖然精神科作為醫(yī)療衛(wèi)生的一部分，在過去幾十年里發(fā)展也很快[5]，但作為大眾就醫(yī)首選的綜合醫(yī)院，絕大多數(shù)都沒有設(shè)置精神科以處理日益增加的精神障礙及軀體疾病伴發(fā)的精神衛(wèi)生問題。國內(nèi)情況如此，溫州也不例外。本次研究所涉及的溫州11所二、三級(jí)醫(yī)院，有5所已經(jīng)設(shè)立了精神衛(wèi)生服務(wù)科室，比例為45.5%，在被調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院中，設(shè)立了精神衛(wèi)生服務(wù)科室的達(dá)62.5%。被調(diào)查的3所二級(jí)醫(yī)院都沒有設(shè)立精神衛(wèi)生服務(wù)科室，可見，溫州綜合性醫(yī)院的精神衛(wèi)生服務(wù)工作還剛剛起步，精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)生隊(duì)伍還很薄弱。

3.2 綜合醫(yī)院精神障礙的會(huì)診狀況

國外研究報(bào)道，在內(nèi)外科門診病人中有50%～80%存在某些精神障礙，20%～40%的內(nèi)科住院病人存在有不同程度的精神疾患。[6]院外專家到綜合性醫(yī)院進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)會(huì)診，即可直接為患者提供符合生理—心理—社會(huì)綜合模式的全面醫(yī)療服務(wù)，也對(duì)臨床心理和精神學(xué)知識(shí)起到普及推廣作用。[7]因此，會(huì)診工作在綜合醫(yī)院日常診治中占有重要地位。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)設(shè)立精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院中精神科平均年會(huì)診率為0.58%，會(huì)診途徑是本院處理；而未開設(shè)精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院由本院神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診或請(qǐng)外院精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)診，會(huì)診率平均為0.17%，這說明是否設(shè)立精神衛(wèi)生科室對(duì)是否為住院患者提供精神科會(huì)診具有顯著影響。

3.3 會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)開展?fàn)顩r

本次研究通過對(duì)綜合性醫(yī)院聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)工作的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所有醫(yī)院都沒有成立由精神科醫(yī)師參加的會(huì)診聯(lián)絡(luò)小組；即使是已經(jīng)設(shè)立精神衛(wèi)生科室的醫(yī)院也沒有開展精神科醫(yī)師參加其他科室的臨床查房或門診的工作。這說明溫州綜合性醫(yī)院尚未形成符合我國精神衛(wèi)生特點(diǎn)的會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)模式，聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)工作還比較粗略，缺乏專職的會(huì)診聯(lián)絡(luò)醫(yī)師常規(guī)地參與臨床醫(yī)療工作。

3.4 綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生培訓(xùn)狀況

精神衛(wèi)生繼續(xù)教育和培訓(xùn)工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。存在于綜合性醫(yī)院患者中的精神障礙問題，既可見于門診患者，又可發(fā)生在住院患者中，有的需要精神?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診處理，有的需要精神科醫(yī)生和其他科臨床醫(yī)生共同處理，所以需要臨床醫(yī)生具備初步識(shí)別心理障礙，尤其是以軀體化表現(xiàn)為主的精神障礙的能力。[8]

總之，作為社會(huì)大眾首先選擇求治的綜合性醫(yī)院，需要以各種形式建立精神科，解決與現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展密切相關(guān)的大量精神障礙和行為問題，處理各類軀體疾病精神障礙共病問題。[9-10]同時(shí)，為了應(yīng)對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)資源的嚴(yán)重不足，綜合醫(yī)院在配備專業(yè)精神科醫(yī)生之前，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生通過學(xué)習(xí)開展一些精神衛(wèi)生服務(wù)，不失為一種更現(xiàn)實(shí)、更實(shí)用的方法。

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