王保真

武漢大學社會保障研究中心 湖北武漢 430072

目前，我國已建立了以基本醫(yī)療保險為主體與核心的多層次醫(yī)療保障制度架構(gòu)，截至2010年末，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋的總?cè)藬?shù)為12.69億人，參保率已達90％。廣東省東莞市早在1992年3月就開展了大病住院（國有和集體企、事業(yè)單位職工）醫(yī)保的試點。2000年將外來務工人員（非本市戶籍）納入到基本醫(yī)保制度中。2004年采取“分層次、低水平、?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”的原則籌資，實現(xiàn)城鄉(xiāng)戶籍居民醫(yī)?；I資的無差異。2008年7月將企業(yè)職工和居民醫(yī)保制度并軌整合，形成統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金，最終實現(xiàn)全市統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務。

1 東莞市全民醫(yī)保的亮點

1.1 人群設置的“三破除”

東莞市醫(yī)保的決策與管理層始終遵循公平原則，將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)及城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度，放到東莞經(jīng)濟社會發(fā)展的大局中統(tǒng)籌決策。在參保人群的設置上，逐步做到“三破除”：即破除正規(guī)就業(yè)與非正規(guī)就業(yè)人群、就業(yè)與非就業(yè)人群的分立與分割，破除城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民戶籍界限。在制度整合與歸并上又邁了三步：即將三個制度歸并為兩個制度，再將兩個制度并為一個制度，率先在全國實現(xiàn)了用一個制度覆蓋所有人群的“全民醫(yī)保”。

該市通過統(tǒng)賬結(jié)合的“綜合基本醫(yī)保”和大病統(tǒng)籌的“住院基本醫(yī)?！毙问?，于2000年將數(shù)百萬外來務工的、非本市戶籍的、年輕且流動性強的非正規(guī)就業(yè)人群以及城鎮(zhèn)居民等非就業(yè)人群一一納入到基本醫(yī)保制度中，與本市戶籍的正規(guī)就業(yè)職工享受同等的待遇。2003年9月該市推行了農(nóng)（居）民醫(yī)保制度，取代原農(nóng)村合作醫(yī)療，進一步提升其保障水平，隨后又實現(xiàn)了農(nóng)民醫(yī)保向職工醫(yī)保的過渡。2004年7月，新農(nóng)合由農(nóng)業(yè)局轉(zhuǎn)交給市社保局管理，在加大財政對農(nóng)民醫(yī)保的補貼、縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資繳費差距的基礎上，不僅農(nóng)村和城市戶籍居民在醫(yī)療待遇上無差異，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度合二為一的時機業(yè)已成熟；而且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機制也理順了，一體化管理體制的運作也水到渠成。

2008年7月，又適時將全市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，建立了統(tǒng)一的社會醫(yī)保制度，實現(xiàn)了“用一個制度覆蓋所有人群”。據(jù)東莞市統(tǒng)計局提供的資料，2010年末該市戶籍人口181.77萬人，常住人口635萬人（其中常住的城鎮(zhèn)人口548.58萬人）。［1］截至2010年底，醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋了592.27萬人。［2］實現(xiàn)了企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、外來工、退休與失業(yè)人員、農(nóng)村與城鎮(zhèn)居民等的全覆蓋，緩解了城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡產(chǎn)生的矛盾。

1.2 實施“五統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)一體模式

東莞市實施的是城鄉(xiāng)一體的“五統(tǒng)一”新模式，即統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務。新制度不歧視任何公民，不同就業(yè)形式（正規(guī)就業(yè)或流動就業(yè)）、就業(yè)單位所有制形式、身份地位、居住地（城市或農(nóng)村）的參保者，均按制度統(tǒng)一規(guī)定平等繳費，享有同等待遇。另外，2008年醫(yī)保政策調(diào)整后，不再建立個人賬戶，而是實行醫(yī)?；鸬娜薪y(tǒng)籌。在此基礎上，于2009年10月，東莞市又推行了“門診加住院”的“保大又顧小”的保障模式，率先在廣東省建立了社區(qū)門診醫(yī)療。原只限于享受住院和特定門診待遇的參保者，在指定門診就醫(yī)點就醫(yī)，可享受60％的醫(yī)療費報銷，滿足了不同收入、不同戶籍、不同企業(yè)性質(zhì)以及個體參保者的醫(yī)保需求。

1.3 加大政府財政補貼力度，完善投入機制

東莞市在實施“用一個制度覆蓋所有人群”的實踐中，明確了政府職責，建立了“同等費率、多方籌資、合理分攤、財政補貼”的籌資機制。2004年，農(nóng)村居民醫(yī)保啟動伊始，市政府按照“分層次、低水平、保基本、廣覆蓋、可持續(xù)”的方針，逐年加大了對農(nóng)村居民A、B兩檔繳費的財政補貼力度。2004年年人均補貼30元；2005年7月年人均補貼則增加到60元；2007年7月又增加到年人均130元（表1）。［4］

表1 東莞市財政對農(nóng)村居民A、B兩檔醫(yī)保繳費的補貼

針對戶籍城鄉(xiāng)居民收入穩(wěn)定性差和外來工收入相對低的實際，在籌資和繳費標準上，東莞市實施“多方籌資，財政補貼”原則。醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月按上年度全市職工月平均工資的3％籌集。其繳費率為：住院和門診分別為2％和1％。財政對參保者的醫(yī)保費也予以適當補貼，由市、鎮(zhèn)（街）兩級財政出資，補貼城鄉(xiāng)居民住院和門診參保費各50％，補貼企業(yè)職工門診參保費20％。東莞市財政還對參保的職工也給予適量的補貼，這也開創(chuàng)了地方財政補貼就業(yè)人員醫(yī)藥費之先河（表2）。［5］

表2 東莞市基本醫(yī)療保險繳費費率（％）

自2000年醫(yī)保制度改革啟動以來，在繳費費率不變的基礎上，東莞市對醫(yī)保的各項待遇標準已作了9次調(diào)整，參保者的住院最高報銷比例達到95％（退休人員100％），年度最高報銷限額達10萬元，門診報銷比例為60％，特定門診則提高到75％，大大提高了醫(yī)保可及性。提高住院和門診醫(yī)保待遇政策實施后，依據(jù)2008年底計劃擴面后的參保數(shù)據(jù)計算，東莞市財政對職工和城鄉(xiāng)參保者的年補貼額將達2.3億元，比政策未調(diào)整之前年增加約0.9億元。［4］由于政府投入機制的增強，使城鄉(xiāng)居民在保障水平上逐步實現(xiàn)公平一致。

2 東莞市全民醫(yī)保的啟示

2.1 準確理解和把握統(tǒng)籌的涵義與實質(zhì)是前提

統(tǒng)籌即統(tǒng)一規(guī)劃，協(xié)調(diào)發(fā)展；協(xié)調(diào)即相容、一致。其實質(zhì)是城鄉(xiāng)一盤棋，逐步縮小其固有的城鄉(xiāng)差別。東莞市在短短的11年中，通過逐步縮小城鄉(xiāng)公民醫(yī)保籌資與待遇水平的巨大差別，將三個制度整合為兩個制度，最后再歸并整合為一個制度，表明東莞市運用統(tǒng)籌兼顧的根本方法，理解并把握了統(tǒng)籌的涵義與核心實質(zhì)，從整體上把城鄉(xiāng)居民納入到政府舉辦的統(tǒng)一社會基本醫(yī)保制度框架中。

2.2 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，不等于短期內(nèi)迅速解決醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的部門歸宿，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的一體化

東莞市在走向全民醫(yī)保的實踐中認識到，實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的銜接、城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的一體化以及與城鄉(xiāng)醫(yī)保制度體系的融合等有密切聯(lián)系，但卻又有明顯區(qū)別，不能完全混同。

一是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障不等于現(xiàn)有制度間差距的拉平。東莞市的實踐表明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障切忌“趕進度”、“盲目跟風”和“急躁亢奮”。首先必須促進經(jīng)濟增長，不斷增加政府、社會及個人的各項收入，為實施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度奠定扎實的經(jīng)濟基礎。其次，在保證大方向和宏觀政策連續(xù)性的前提下，更新理念，不斷創(chuàng)新。最后，科學論證，精心測算，細致工作。

二是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不等于制度的全統(tǒng)一。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)意味著城鄉(xiāng)居民都被政府舉辦的法定基本醫(yī)保覆蓋，其方案務必體現(xiàn)一致性與統(tǒng)一性，但這并不意味著城鄉(xiāng)居民都按照一個標準繳費，并享有完全一致的、沒有任何差別的醫(yī)保待遇。東莞市承認各區(qū)鎮(zhèn)因客觀原因造成制度形式的差異和險種的多樣化，為此他們設置了不同的險種和區(qū)鎮(zhèn)不同的補充醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身的經(jīng)濟承受能力和健康消費需求，自行選擇不同繳費標準的險種，或選擇不同的補充醫(yī)保形式。

三是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不等于管理體制一體化。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度勢必涉及管理體制一體化，但畢竟有明顯區(qū)別。東莞市在邁向全民醫(yī)保進程中，把握了有利時機，在不同時間點上，在解決“用一個制度覆蓋所有人群”的基礎上，適時理順管理機制，從而實現(xiàn)了三大醫(yī)保制度一體化管理體制的運作。

2.3 縮小城鄉(xiāng)公民醫(yī)保籌資與待遇水平的差別需要一個長期過程

東莞市整合三大醫(yī)保制度走向全民醫(yī)保的過程，也是逐步縮小客觀存在的繳費與待遇差別的過程。其差距的根本消除，一方面依賴于當?shù)亟?jīng)濟的發(fā)展、財力的增強和居民收入的增加以及戶籍制度等社會政治制度的變革；另一方面有賴于東莞市通過建立保障貧困和低收入人群的醫(yī)療救助、實施大病醫(yī)療救助，建立企事業(yè)單位的補充醫(yī)保，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險等加以解決。

2.4 遵循醫(yī)保和醫(yī)學的運行規(guī)律，適度調(diào)低費率是推進城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的重要條件

東莞市在調(diào)低費率、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平方面，走在了全國的前列，創(chuàng)造了醫(yī)保費率只有當?shù)厣鐣骄べY的3％左右的新鮮經(jīng)驗。這一繳費水平，大大低于絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保所征收的費率。

有人認為調(diào)低費率是因為東莞經(jīng)濟發(fā)展水平高、財力雄厚，其他地區(qū)不易效仿。東莞市實施醫(yī)療保險“一個制度”的前提和先決條件是率先實現(xiàn)了工業(yè)化（大量的來料加工貿(mào)易），隨后又實現(xiàn)了城鎮(zhèn)化，而農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變又是建立在工業(yè)化與城鎮(zhèn)化以及城鄉(xiāng)差別逐漸縮小的基礎上。

然而，不能忽視的是管理者的作用，有的地方經(jīng)濟發(fā)展水平也很高，但并未如此迅速實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌及形成一個制度。東莞市敢于調(diào)低費率，實施“一個制度覆蓋所有人群”，其關鍵在于決策層和管理層的理念與思路。決策層和管理層的政策理念是政策設計的核心，不同的政策理念導致不同的政策和實踐模式。實踐表明，隨著醫(yī)保制度與人群覆蓋面的擴大，參保人群數(shù)量的增加，疾病風險在人群之間分攤的效果越明顯，疾病損失在大數(shù)法則的作用下越來越低，由此需要收取的醫(yī)保費也會因此而下降。在參保人群廣、制度覆蓋面寬的基礎上，只要經(jīng)過分析測算，精心管理，細致梳理，適度降低醫(yī)?；I資率，嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，尤其是有效控制供方的醫(yī)療行為，并不影響基金的運行安全，也不影響參保職工的待遇水平。這里取決于醫(yī)保的管理能力與水平，說明東莞市醫(yī)保的決策層和管理層已經(jīng)具備一定的管理應變能力。

3 值得關注的問題和建議

盡管東莞市加快了邁向全民醫(yī)保的步伐，但要清醒地看到，制度的持續(xù)性建設和發(fā)展還面臨一些挑戰(zhàn)，存在一些矛盾與難點。

3.1 建立穩(wěn)定可持續(xù)的財政補助保障機制

實現(xiàn)全民醫(yī)保進程中，東莞市政府不僅在制定相關的政策、法規(guī)，營造良好的制度運行的外環(huán)境，實行有效的監(jiān)管等方面發(fā)揮了作用；還承諾并兌現(xiàn)了對基本醫(yī)保資金投入的經(jīng)濟職責，發(fā)揮了在實現(xiàn)全民醫(yī)保中的主導作用。但是本文認為，資金投入的科學性還有待強化。為了使制度持續(xù)發(fā)展具有堅實的物質(zhì)基礎，建議：一是將每年的醫(yī)保支出納入各級財政的年度預算，保證支出的穩(wěn)定和規(guī)范化；二是以人均醫(yī)療費用、財政收入、居民收入以及物價指數(shù)為基礎，建立財政補助經(jīng)費的增長模型，保證人均財政補助標準以及居民個人籌資標準，都能隨著這些指標的變化而自動調(diào)整。

3.2 遏制醫(yī)療費用支出膨脹，提高醫(yī)保基金的使用效率

東莞市全民醫(yī)保進程中的瓶頸與難點，在于形成對醫(yī)療服務供方的有效制約和費用的控制。其控制機制最終是通過經(jīng)濟杠桿實現(xiàn)的；控制的過程，實質(zhì)上是醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c強化管理的經(jīng)濟活動過程。為此，建議：一是瞄準費用控制的重點，抓住其主攻方向；二是把握費用控制的關鍵，即激勵機制，從源頭上改變醫(yī)療服務提供者誘導需求的動機；三是改進支付方式，增強制定定額標準等支付方式的科學性，切忌“拍腦袋”和隨意性；四是縮短結(jié)算周期和時間，進一步優(yōu)化費用結(jié)算程序，形成風險共擔的合作博弈機制。此外，東莞市醫(yī)保制度全覆蓋后，還需進一步完善制度、規(guī)范管理以及繼續(xù)提升自身的能力建設等。

［1］東莞市2009年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.（2010-03-23）［2011-08-06］.http://www.tjcn.org/tjgb/201003/10443.html.

［2］2010年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展的統(tǒng)計公報［EB/OL］.（2011-04-23）［2011-08-06］.http://www.tjcn.org/tjgb/201104/19435.html.

［3］東莞社保參保人次增五成［EB/OL］.（2010-04-21）［2011-08-06］.http://insurance.cnfol.com/100421/135，1518，7572946，00.shtml.

［4］打破城鄉(xiāng)壁壘實現(xiàn)“五個統(tǒng)一”［EB/OL］.（2009-05-27）［2011-07-25］.http://dgsi.dg.gov.cn/news/info.do？keyID=2853.

［5］張亞林.打破醫(yī)?！肮聧u”建立城鄉(xiāng)一體社會基本醫(yī)療保險制度［R］.2009.