舒 蝶 羅 力 李 偉 金春林 蔡 淳 詹國芳 項鳴濤 翁澤文 賈 妍 陳 雯 陳卓蕾 劉 芳 孔 輝

1. 復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

2. 上海市發(fā)展與改革委員會 上海 200003

3. 上海市衛(wèi)生局 上海 200040

上海市精神衛(wèi)生中心在20世紀90年代病床使用率約為110%，近年來基本保持在120%左右。上海市各區(qū)縣的精神衛(wèi)生中心在1996年以前病床使用率接近于100%，近年來使用率也在不斷上升，在2004年、2005年達到125%左右。遠遠高于100%的床位使用率，提示著上海精神衛(wèi)生住院服務供給已經不能滿足需求，如何合理地擴大供給成為需要研究的重要問題。

1 資料與方法

1.1 二手資料分析

獲得的精神衛(wèi)生流行病學和衛(wèi)生服務信息資料主要包括：《上海市精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃(2009—2015年)》、《精神衛(wèi)生專業(yè)機構建設指導意見》、《上海市精神衛(wèi)生醫(yī)療機構設置規(guī)劃素材》、《上海市精神衛(wèi)生體系建設專題調研報告》等。2005—2009年上海市各精神衛(wèi)生機構核定床位、開放床位、床位使用率、床位周轉率、出院者平均住院天數等數據，為測算上海市精神衛(wèi)生機構床位需要提供了基礎資料。

1.2 現場調研

對上海市精神衛(wèi)生中心、部分區(qū)精神衛(wèi)生中心及部分社區(qū)康復站(普陀、嘉定、楊浦、閘北、金山、奉賢6區(qū))進行實地調研，調研了床位配置和利用情況，考察了建筑格局和病人住院環(huán)境，訪談了部分一線醫(yī)務工作者和病人家屬。

1.3 專家咨詢與訪談

針對擴大床位供給所涉及的人員編制、基礎建設政府投入、經常性政府投入、醫(yī)保定點和補償等關鍵因素，課題組邀請發(fā)改委、財政局、衛(wèi)生局、醫(yī)保局、民政、殘聯(lián)等有關部門人員進行了會議研討。課題組成員還就一些涉及床位規(guī)劃戰(zhàn)略方向的問題對一些學者進行了深入訪談。

2 結果與分析

2.1 按照世界衛(wèi)生組織推薦方法的測算結果

鑒于精神衛(wèi)生服務的外部性特點，其床位配置應當遵循按需要配置的原則。世界衛(wèi)生組織提出，精神衛(wèi)生服務床位需要取決于6個因素：精神衛(wèi)生機構覆蓋的人群數量、該人群一年內的患病人數、患病后需要住院治療的患者數量、住院所需時間、床位在一年內可以允許的空置時間、床位在一年內可以為病患提供服務的時間。[1]這6個因素可以分別用6個指標來表達：人口數(p)、年患病率(r)、患者需住院比例(i)、出院者平均住院日(l)、周轉因子(η)和每床位年實際開放床日數(q)。床位需要量為Db，計算公式是：

在使用該公式時，一般有以下假設或規(guī)定：

(1)每床位年實際開放床日數(q)為365天。

(2)周轉因子(η)是床位使用率的倒數。世界衛(wèi)生組織推薦的標準床位使用率為85%，我國目前精神衛(wèi)生機構床位使用率為86.73%[1]，兩者比較接近，因此我們在測算床位需要的時候，把上海精神衛(wèi)生機構床位使用率指標定為85%，相應的周轉因子定為1.17。

(3)出院者平均住院日(l)和病種密切相關。精神衛(wèi)生專家認為重性精神疾病的急性期和恢復期周期一般為6～8周。中國全國精神衛(wèi)生機構住院病人平均住院日為46.08天。上海精神衛(wèi)生機構住院病人當前平均住院日較長，這與上海醫(yī)保比較完善、經濟水平較高、同時又缺乏分流機制有關。在測算床位需要的時候，應以專家推薦意見和全國平均情況為準，因此將重性精神病人平均住院日定為46天，重型抑郁障礙的患者急性住院治療的平均住院日也類似地定為30天。

(4)年患病率(r)。重性精神疾病患者治療關系社會安全，具有一定的外部性。只要有必要，每一位患者都應當獲得住院服務。所以床位規(guī)劃是基于需要而不是需求。此外，基于人道主義，重型抑郁癥患者有自殺傾向者，以及重性精神病人有自殘傾向者也需要入院治療，其床位配置優(yōu)先次序低于社會危害傾向的重性精神病人。上海市15歲及以上人群重性精神疾病患病率為1.94%。一項對中國山東、浙江、青海和甘肅4省63 004例18歲及以上人群的研究表明，城市地區(qū)重性抑郁障礙校正患病率為1.57%(1.29%～1.91%)[2]，課題組缺乏上海市重性抑郁障礙患病率的數據，故采用該研究的高限患病率1.91%作為替代。

(5)患者需住院比例(i)。有嚴重危害社會傾向的重性精神疾病患者比例為10%，有嚴重自殺傾向的重性抑郁障礙患者的比例為10%，可能致殘的重性精神疾病患者比例為30%。[1]

(6)人口數(p)。精神疾病患者應當實行屬地化管理，其床位需要應以所在地戶籍人口數為基數計算。上海市戶籍人口，2000年為1 321.63萬，2009年為1 400.70萬，增長極為緩慢，而且戶籍人口死亡率高于出生率，自然增長率一直為負數，上海戶籍人口的增長主要依靠外省人口的入籍。因此，預測2015年上海市戶籍人口情況基本與2009年類似，人口數按1 400.7萬人計算，15歲及以上人群比例按87.8%計算。

(7)測算思路。按照衛(wèi)生部疾控局的建議[3]，可以按三個層次測算精神衛(wèi)生服務床位配置需要。床位最低配置需要是滿足因患有重性精神疾病而可能發(fā)生嚴重危害社會行為病人的住院需要；中等配置需要是在最低需要基礎上，進一步滿足因患有重性抑郁障礙有自殺傾向病人的住院需要；較高配置需要是在中等配置需要基礎上，進一步滿足患有重性精神疾病可能致殘病人的住院需要。

表1是按照上述世界衛(wèi)生組織推薦方法對上海2015年精神衛(wèi)生服務床位需要進測算。結果顯示，向因患有重性精神疾病而可能發(fā)生嚴重危害社會行為病人提供服務需要床位3 518張(每千人口0.25張)，向因患有重性抑郁障礙有自殺傾向病人提供服務需要床位2 259張(每千人口0.16張)，向患有重性精神疾病可能致殘病人提供服務需要床位10 554張(每千人口0.75張)，合計16 331張。截至2008年末，上海市公立精神衛(wèi)生機構核定床位數為7 689張，開放床位數也只有11 937張。床位需要和現實供給之間的差距巨大。

表1 按世界衛(wèi)生組織推薦方法測算上海2015年精神衛(wèi)生服務床位需要

2.2 關于床位配置需要和實際提供之間的差距分析

僅以滿足有嚴重危害社會行為傾向的重性精神疾病患者住院需求為基準，上海市需要配置床位3 518張，此為最低配置要求，似乎遠遠低于上海公立精神衛(wèi)生機構核定床位數(2008年為7 689張)。但仔細推敲，實際情況并非如此。測算最低配置要求采用的重性精神疾病患者出院者平均住院日為46天，這遠遠低于上海市精神衛(wèi)生機構的出院者平均住院日(2009年為273天)。上海市精神衛(wèi)生機構出院者平均住院日如此之高，主要是因為精神衛(wèi)生機構不但要承擔精神疾病患者急性期和恢復期的治療，還不得不承擔部分精神疾病患者的維持性治療。部分精神疾病患者進入醫(yī)院之后就很難出院或者是分流到某個康復機構，由此顯著拉長了出院者平均住院日。如果按照273天的出院者平均住院日測算床位配置需要，那么床位需要配置數將高達20 879張。這也意味著，如果不顯著提高當前各精神衛(wèi)生機構的床位周轉效率，當前精神衛(wèi)生機構的床位配置，無論是核定床位數，還是開放床位數，都不足以滿足最低需求，不足以將重性精神疾病患者的社會危害控制乃至消除在萌芽階段。更必須指出的是，這些精神衛(wèi)生機構當前所提供的住院服務并不僅僅是針對有社會危害行為的重性精神疾病患者，還包括了有自殘傾向的重性精神疾病患者、自殺傾向的重癥抑郁患者等，精神衛(wèi)生機構的住院服務能力大量分流，更加難以滿足有社會危害行為重性精神疾病患者的住院服務需求，提示縮短精神衛(wèi)生機構出院者平均住院日的重要性。上海是全國經濟最發(fā)達的城市之一，也是醫(yī)療保障水平最高的城市之一，上海對精神衛(wèi)生服務床位的配置，不能僅僅是停留在最低水平，而應當達到較高配置。如果以當前平均住院日273天測算，床位需要量為96 919張，基本上相當于目前整個上海市所有醫(yī)院的床位數量。

縮短出院者平均住院日，需要醫(yī)院、醫(yī)保、財政、民政、殘聯(lián)等各個部門的通力合作，需要預防、醫(yī)療、康復、社會容納等各種手段的齊頭并舉，比較復雜，需要多種制度創(chuàng)新和改革。但是，制度創(chuàng)新和改革需要比較長的時間，非短期能夠成功，所以精神衛(wèi)生機構的平均住院日在短期內難以明顯下降。要解決或緩解重性精神疾病患者住院難問題，必須適當增加床位配置。具體增加多少，更多地是取決于社會經濟水平和政府的財力，而不是人民群眾的需要，因為該需要相對于可能的供給而言過于龐大，需要分階段、分步驟逐步滿足，時間期限可能是10年、20年，甚至是30年以上?！傲苛Χ?，盡力而為”應當是精神衛(wèi)生服務床位配置規(guī)劃中的基本原則，“小步走、不停步、持續(xù)增加床位配置”應當是精神衛(wèi)生服務床位配置的基本操作手段?？紤]到床位配置易增難減，在戶籍人口保持穩(wěn)定的前提下，16 331張應當成為上海精神衛(wèi)生服務床位配置的上限。核定或開放床位一旦達到此標準，就必須通過制度創(chuàng)新和改革削減精神衛(wèi)生機構的平均住院日，提高住院服務效率。

2.3 關于階段性增配床位的考慮

增加上海精神衛(wèi)生機構床位的配置，可分批分步驟進行。

第一步的目標是認可現有開放床位的合理性。截至2008年底，上海市衛(wèi)生、民政和公安24家公立精神衛(wèi)生機構共有核定床位7 689張，實際開放床位11 135張。認可開放床位的合理性，意味著精神衛(wèi)生機構核定床位將增加3 446張。所增加的床位可列為護理編制床位，單獨計算財政投入和編制標準。

第二步的目標是緩解床位的過度使用。2008年上海市精神衛(wèi)生中心床位使用率為118.3%，各區(qū)縣平均水平為119.8%，最高為黃埔區(qū)精神衛(wèi)生中心，床位使用率高達138.0%，僅有盧灣、松江及青浦3區(qū)縣低于100%。對于床位使用率較高的精神衛(wèi)生機構，應當進一步增加床位配置，從而緩解該機構的床位過度利用。如果通過增加床位配置使各個精神衛(wèi)生機構的床位使用率降低到100%以下，需增加床位數總計1 802張。

第三步的目標是針對床位資源配置相對薄弱的市郊區(qū)縣增加其精神衛(wèi)生機構的床位配置，促進區(qū)縣精神衛(wèi)生機構床位配置的均等化。近期目標為各郊區(qū)縣精神衛(wèi)生機構床位配置水平達到目前非市區(qū)的平均水平(床位配置的標桿是2008年上海各郊區(qū)縣精神衛(wèi)生機構床位配置的平均值3.2張/萬人)，需要新增加床位894張；遠期目標在未來五年內，各郊區(qū)縣精神衛(wèi)生機構床位配置水平達到目前非市區(qū)的最高水平(嘉定區(qū)最高，為4.83張/萬人)，需新增加床位2 411張。

第四步的目標是核定床位控制在16 331張?！毒裥l(wèi)生專業(yè)機構建設指導意見》中，第十三項條文對精神衛(wèi)生機構的建筑面積指標作出了明確規(guī)定：精神衛(wèi)生專業(yè)機構房屋建筑主要包括急診部、門診部、住院部、醫(yī)技科室、保障系統(tǒng)、行政管理和院內生活用房等七項設施用房。其床均建筑面積，對于70～199張床位的醫(yī)院，每床建筑面積為58平方米；對于200～499張床位的醫(yī)院，每床建筑面積為60平方米；對于500張床以上的醫(yī)院，每床建筑面積為62平方米。[4]因此，出于精神衛(wèi)生機構標準化配置以及增配床位的需要，有關部門應當考慮以下建設內容：(1)按照2008年各精神衛(wèi)生機構的核定床位，需要增加建筑面積111 391m2，投入資金5.6億(按每平方米5 000元計算)；(2)實現第一步的核定床位增長目標，需要增加建筑面積208 594m2，投入資金10.4億；(3)實現第二步的核定床位增長目標，需要增加建筑面積108 083m2，投入資金5.4億；(4)實現第三步的核定床位增長的近期目標，需要增加建筑面積54 852m2，投入資金2.7億。以此推論，從2009年至完成第三步核定床位增長工作，上海市公立精神衛(wèi)生機構共需要增加建筑面積482 920m2，需要投資24.1億元；實現第三步的核定床位增長的遠期目標，需增加建筑面積148 666 m2，投入資金7.4億元，完成上述床位增長工作共需要增加建筑面積576 734m2，投入資金達28.8億元(表2)。第四步的目標為理論上的目標，本次研究未計算其資源需求。

表2 精神衛(wèi)生專業(yè)機構床位增配和標準化建設所需資金

3 討論與建議

通過測算，以上海1 400萬戶籍人口為基數，最優(yōu)狀況下，精神衛(wèi)生服務床位的配置低限為3 518張，主要是滿足有社會危害傾向重性精神疾病患者的住院服務需要，配置高限是16 331張，針對的人群是有社會危害傾向的重性精神疾病患者、有自殺傾向的重癥抑郁患者、有自殘傾向的重性精神疾病患者等。從3 518張到16 331張，表達了兩層含義：一是政府責任的低限和高限，二是政府責任的逐步增加，增加的程度主要取決于社會經濟發(fā)展水平和政府的財力狀況。有一點無可置疑，對于1 400萬戶籍人口而言，上海市政府應當把政府投資建設的精神衛(wèi)生服務床位控制在16 331張以內。

接下來的問題是，16 331張足夠嗎？我們在測算床位配置需要的時候，是基于一個優(yōu)化的重性精神病人平均住院日為46天的精神衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)?，F實卻是一個平均住院日高達273天的低效率系統(tǒng)。在優(yōu)化系統(tǒng)中，3 518張床位即可滿足有社會危害傾向重性精神疾病患者的住院服務需要，但在現實系統(tǒng)中，則需要20 879張，遠遠高于當前上海市精神衛(wèi)生機構核定床位和開放床位數。按照當前精神衛(wèi)生服務提供系統(tǒng)的效率，滿足有社會危害傾向重性精神疾病患者的住院需求都很困難。上海世博會期間精神?？漆t(yī)院人滿為患可佐證這一點。上海精神衛(wèi)生服務系統(tǒng)面臨著效率低下和供給不足雙重問題，解決的辦法自然是提高效率和增加供給。

上海精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的效率如此低下，更多的不是醫(yī)院自身的原因，主要與病人送不出去有關。精神疾病患者比較特殊，有著終身患病的特征，可住院也可不住院。送病人出院無非兩種方法：一是勸說病人出院，二是病人自費醫(yī)療感覺負擔不起,自行出院。這兩種情況在上?；虮本╊愃频拇蟪鞘卸挤浅＠щy，病人有醫(yī)保負擔得起，病人家庭也不愿意讓病人返回。社區(qū)精神衛(wèi)生康復機構理論上可以分流一部分病人，但?？漆t(yī)生不愿到社區(qū)工作，患者也就難以得到應有的看護，從而不愿下沉社區(qū)。最終結果是大量病人滯留醫(yī)院。要切實解決這個問題只有通過制度創(chuàng)新。值得探索和研究的改革措施之一，是推行精神疾病患者的分區(qū)管理，推動醫(yī)保實行按病人數量的付費模式改革，建立精神衛(wèi)生機構和社區(qū)精神衛(wèi)生康復機構的利益紐帶，使專科醫(yī)生和病人都能順利下沉社區(qū)。

然而建立利益紐帶知易行難，涉及財政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、街道政府多個部門的博弈，需要一個長期過程?，F實中精神病人危害社會的事件又屢屢發(fā)生。短期內解決問題的辦法只有增加床位?；谶@一思想，本次研究設計了增加精神衛(wèi)生服務床位的路線圖。第一步是認可現有開放床位的合理性。第二步是緩解床位的過度使用，使各個精神衛(wèi)生機構的床位使用率降低到100%以下。第三步是針對床位資源配置相對薄弱的市郊區(qū)縣增加其精神衛(wèi)生機構的床位配置，促進區(qū)縣精神衛(wèi)生機構床位配置的均等化。第四步是實現16 331張的床位配置。執(zhí)行的速度取決于社會經濟力量和政府財政的支持。從上海情況來看，2009年底，上海精神衛(wèi)生機構核定床位已經增長到10 750張，實際開放床位達到了15 821張。我們期望，一方面增加床位，一方面探索提高床位使用率，雙管齊下，最終實現核定床位控制在16 331張以內、最大限度滿足各類精神疾病患者住院需要的雙重目標。

[1] Michael R Phillips, Jingxuan Zhang, Qichang Shi, et al. 2001—2005年中國4省份精神疾病的患病率、治療情況和相關殘疾：一項流行病學調查[J]. 世界臨床醫(yī)學, 2009, 3(11): 914-925.

[2] 衛(wèi)生部疾病預防控制局. 精神衛(wèi)生政策研究報告匯編[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008.

[3] 精神衛(wèi)生專業(yè)機構建設指導意見[EB/OL]. (2008-12-31) [2011-08-05]. http://www.gxdrc.gov.cn/cslm/shfz/200812/t20081231_99880.htm.