陶婷婷 徐 程 胡 明 廖 文 蔣學(xué)華

1.四川大學(xué)華西藥學(xué)院 四川成都 610041

2.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 四川成都 610072

藥品支出作為目前人民群眾衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要組成部分，一直以來都是大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。我國政府非常重視這一影響醫(yī)改成敗的關(guān)鍵因素，出臺了多項(xiàng)行政舉措，管理及控制藥品費(fèi)用和價(jià)格。國家發(fā)展與改革委員會（原國家計(jì)委）自1997年至2011年7月，已先后28次對《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》以及《國家基本藥物目錄》中的千余種化學(xué)藥品、生物制品及中成藥品的最高零售價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整。本文從歷年來各次藥品價(jià)格調(diào)整規(guī)定所涉及的藥品入手，通過定量統(tǒng)計(jì)其主要類別、降價(jià)次數(shù)、降價(jià)幅度，并結(jié)合醫(yī)藥市場藥品實(shí)際使用情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，總結(jié)分析政府對于藥價(jià)管理的重點(diǎn)方向以及調(diào)價(jià)藥品的市場空間等內(nèi)容，為全面認(rèn)識和分析藥品價(jià)格管理政策提供技術(shù)支持。

1 資料與方法

本文資料來源于國家發(fā)展與改革委員會官方網(wǎng)站。檢索所有關(guān)于中央政府調(diào)控藥品價(jià)格的文件，共收集發(fā)改委28次對于相關(guān)藥品價(jià)格調(diào)整的規(guī)定。采用EXCEL和SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。

2 結(jié)果

2.1 1997—2011年藥品價(jià)格調(diào)整的基本情況

自1997年政府對藥品價(jià)格實(shí)施宏觀調(diào)控和市場調(diào)節(jié)相結(jié)合的管理模式以來，藥品價(jià)格歷經(jīng)了20余次最高零售價(jià)格調(diào)整和部分藥品單獨(dú)定價(jià)方案的實(shí)施。涉及到2 000余種化學(xué)藥品和生物制品以及900余種中成藥（表1）。

從調(diào)價(jià)的時(shí)間上分析，自實(shí)施該項(xiàng)政策以來，除2009年之外，每年都有相應(yīng)的藥品價(jià)格被調(diào)整降低或升高，其中1999年、2000年、2001年、2003年、2006年和2007年的調(diào)整頻率較為密集；從調(diào)價(jià)藥品的覆蓋面來看，2007年涉及品種最廣，當(dāng)年共對614種化學(xué)藥以及466種中成藥的價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整；再從調(diào)價(jià)強(qiáng)度來看，2005年針對22種抗生素以及生物制品的降價(jià)平均幅度達(dá)到了40％，為歷次降幅之首；2011年3月的調(diào)價(jià)政策的實(shí)施，預(yù)計(jì)可節(jié)約費(fèi)用達(dá)100億元［1］，也創(chuàng)下了歷史新高。一次次調(diào)價(jià)舉措的實(shí)施，足以證明政府在藥品價(jià)格控制上的堅(jiān)決態(tài)度和決心。

表1 1997—2011年我國藥品價(jià)格調(diào)整概況

2.2 化學(xué)藥價(jià)格調(diào)整的品種分析

在28次政府定價(jià)藥品的調(diào)價(jià)行為中，有22次是針對化學(xué)藥物及生物制品的。根據(jù)WHO所推薦的解剖學(xué)、治療學(xué)和化學(xué)ATC編碼分類系統(tǒng)，將歷年來降價(jià)政策所涉及的2 000余種化學(xué)藥品進(jìn)行分類梳理?？偟闹委煂W(xué)類別涉及14大類，其中主要品種類別為以下7大類（表2）?？咕幬铩⑿难芟到y(tǒng)藥物和消化系統(tǒng)藥物所包含的藥品品種數(shù)最多?？咕幬锸俏覈R床使用最廣、換代最快、藥品最多的一大類藥物，其銷售額大約占到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥金額的1/3。［4］因此，抗菌藥物也成為調(diào)價(jià)的重點(diǎn)品種，共有17次調(diào)價(jià)包括了該類藥品。銷售單價(jià)較高的抗腫瘤藥、免疫調(diào)節(jié)劑，慢性病患者需要長期使用的心血管系統(tǒng)和代謝類藥物，以及臨床常用的各類消化、呼吸系統(tǒng)藥物的調(diào)價(jià)頻次都在12～15次之間。2001年12月、2007年1月和2011年3月執(zhí)行的調(diào)價(jià)方案中，所覆蓋的藥品品種數(shù)目最多，影響面最寬。

表2 調(diào)價(jià)化學(xué)藥品種分布（種）

下面分別就調(diào)價(jià)藥品中的2個(gè)重點(diǎn)類別——抗菌藥物和心血管系統(tǒng)藥物的品種分布情況做具體分析。

2.2.1 調(diào)價(jià)抗菌藥物的品種分布

歷年來，針對抗菌藥物的調(diào)價(jià)共有17次，累計(jì)調(diào)價(jià)品種數(shù)達(dá)到了379種。通過對調(diào)價(jià)時(shí)間分析，發(fā)現(xiàn)自2001年開始政府每5年對該類藥品進(jìn)行一次大規(guī)模調(diào)價(jià)，具體時(shí)間為2001年5月、2006年8月以及2011年3月，這三次調(diào)價(jià)方案所涉及的調(diào)價(jià)品種數(shù)都在60種之上。歷次抗菌藥調(diào)價(jià)的主要對象為：青霉素類，其累計(jì)降價(jià)品種數(shù)為74種，占到了整個(gè)調(diào)價(jià)抗菌藥物品種的近20％；其次為頭孢三代、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)脂類抗菌素，其累計(jì)調(diào)價(jià)品種數(shù)分別為55種、38種和33種；這四類抗菌藥物占到了整個(gè)抗菌藥調(diào)價(jià)品種的50％。而頭孢三代、喹諾酮類藥物正是目前臨床上使用范圍廣、用量大的抗感染藥物，說明調(diào)價(jià)藥品的主要品種與目前臨床常用藥物品種的吻合度是很高的。除此之外，調(diào)價(jià)的頭孢菌素一代、二代以及氨基糖苷類抗菌藥物的品種數(shù)也都在20種之上。

2.2.2 調(diào)價(jià)心血管系統(tǒng)藥物的品種分布

針對心血管系統(tǒng)藥物的調(diào)價(jià)共有12次，累計(jì)調(diào)價(jià)品種數(shù)為293種。調(diào)整時(shí)間主要集中在2001年12月、2007年1月和2011年3月，其涉及品種數(shù)分別為68種、86種和91種（包括統(tǒng)一定價(jià)和單獨(dú)定價(jià)品種）。其中用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)藥物、抗高血壓藥物和β－受體阻滯劑這三類降血壓藥物的累計(jì)調(diào)價(jià)品種數(shù)為96種，心臟治療用藥的調(diào)價(jià)品種數(shù)達(dá)到了72種，這兩大類藥物品種占到了整個(gè)心血管類調(diào)價(jià)品種的57％。此外，用于治療冠心病和高血壓的鈣通道阻滯劑以及降血脂藥物是該類別藥品的調(diào)價(jià)重點(diǎn)，調(diào)價(jià)的品種數(shù)分別為46種和36種。在降壓藥物中，售價(jià)相對較高的血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制藥和血管緊張素受體拮抗劑等，在2011年3月的調(diào)價(jià)方案中成為了主要的調(diào)價(jià)品種。

2.3 化學(xué)藥價(jià)格調(diào)整的頻率與幅度

2.3.1 調(diào)整頻率

將歷年來調(diào)價(jià)的2 000余種化學(xué)藥品及生物制品進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)出調(diào)價(jià)頻次最多的前20位藥品（表3）。

表3 價(jià)格調(diào)整頻次前20位的藥品

針對以上的調(diào)價(jià)藥品品種分析，其中抗微生物藥占了60％，且以頭孢菌素類為主；3種抑制胃酸分泌的消化系統(tǒng)藥物和2種作用于心血管藥物的鈣通道阻滯劑也成為了調(diào)價(jià)的重點(diǎn)品種。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所統(tǒng)計(jì)的各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年各季度中不同類別藥品臨床用藥銷售排名顯示［3］，這20種藥品皆是對應(yīng)類別銷售的前10名品種。例如，阿奇霉素為2010年第一季度成都市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的銷售冠軍產(chǎn)品，奧美拉唑?yàn)?010年第三、四季度成都市和沈陽市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中消化性潰瘍藥品的銷售狀元?？梢?，以上調(diào)價(jià)關(guān)注的重點(diǎn)皆為在整個(gè)醫(yī)療市場中占有巨大市場份額的臨床常用藥品，政府也正是希望通過對這些重點(diǎn)品種價(jià)格的調(diào)控，來降低整個(gè)醫(yī)藥市場中主流藥品的價(jià)格。

各次調(diào)價(jià)政策所涉及的各個(gè)藥品具體劑型規(guī)格不盡相同，但以臨床常用的劑型和規(guī)格為主。例如，針對拉西地平的4次調(diào)價(jià)，每次皆包括了臨床常用的片劑規(guī)格（4mg*7片）；頭孢他啶、頭孢曲松鈉、頭孢唑啉、頭孢哌酮鈉每次降價(jià)的對象也是以臨床常用的0.5g～2.0g的注射劑為主；針對雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑這類消化系統(tǒng)藥品控價(jià)的主要劑型為口服制劑。因此，調(diào)價(jià)藥品劑型規(guī)格的選擇也是本著以臨床常用為原則，通過對重點(diǎn)品種常見劑型規(guī)格的價(jià)格管理，對常見藥品主流品規(guī)的價(jià)格宏觀調(diào)控。

2.3.2 調(diào)整幅度

在調(diào)價(jià)次數(shù)最多的品種中，選擇部分藥品的代表劑型和規(guī)格，從1997年開始檢索，將對應(yīng)藥品第一次降價(jià)時(shí)的最高零售限價(jià)與多次降價(jià)后執(zhí)行的最高零售價(jià)格進(jìn)行對比（表4）。

由表4可見，經(jīng)過多次價(jià)格調(diào)整，14種價(jià)格調(diào)整次數(shù)較多的臨床常用藥中僅有1種（甲硝唑200mg片劑）的價(jià)格略有上升，其它皆為下降趨勢。其中絕大部分國產(chǎn)仿制藥的降幅達(dá)到了70％之上，其中注射用頭孢他啶（1.0g）的最高限價(jià)的下調(diào)比例最高，達(dá)到了90.08％。而就這14種被觀測的品規(guī)來看，單獨(dú)定價(jià)藥品的降價(jià)幅度與國產(chǎn)仿制藥相比，要小一些，一般在30％～50％之間。由于單獨(dú)定價(jià)的奧美拉唑膠囊（20mg*7粒），其前后所對應(yīng)的生產(chǎn)廠家不同，故表現(xiàn)出了較大的降幅。

2.3.3 同品種單獨(dú)定價(jià)與統(tǒng)一定價(jià)的價(jià)格區(qū)別

值得注意的是相同品規(guī)的同一藥品，國產(chǎn)仿制藥和單獨(dú)定價(jià)藥品的價(jià)格相差較大（表4）。以氟康唑注射液（200mg：100ml）為例，國產(chǎn)仿制藥與輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的單獨(dú)定價(jià)藥的售價(jià)比達(dá)到了1∶19.9，后者是前者的近20倍。售價(jià)相差最小的為雷尼替丁膠囊劑（0.15g*30粒），大多數(shù)單獨(dú)定價(jià)品種的藥物價(jià)格為國產(chǎn)仿制藥價(jià)格的3～6倍。

綜上可見，在歷次藥品降價(jià)過程中，申請單獨(dú)定價(jià)的外資、合資等企業(yè)的產(chǎn)品，其利潤空間較國內(nèi)仿制藥生產(chǎn)廠家大，受到調(diào)價(jià)政策的沖擊相對較小。

2.4 中成藥價(jià)格調(diào)整的品種分析

歷年來，以中成藥為對象的調(diào)價(jià)共有6次，平均降幅為14.9％，降價(jià)時(shí)間分布在2001年、2003年、2006年和2007年。調(diào)價(jià)品種的覆蓋面很廣，包括了內(nèi)科、外科、婦科、骨科、腫瘤用藥和感覺器官用藥等（表5）。內(nèi)科用藥為各次降價(jià)的重心，其中又以祛瘀劑、清熱劑、扶正劑和祛濕劑為調(diào)價(jià)代表類別。此外，以清熱劑為主的外科用藥、婦科用藥、骨傷科用藥在整個(gè)中成藥調(diào)價(jià)藥物品種中也占近30％，眼科和皮膚科用藥占到了調(diào)價(jià)藥品品種數(shù)的5％左右。常見中成藥品如九味羌活丸、復(fù)方丹參片、牛黃解毒片、速效救心丸、黃芪注射液等，其調(diào)價(jià)頻率僅為2次；大多數(shù)中成藥品的價(jià)格僅經(jīng)1次調(diào)整。可見，與化學(xué)藥相比，針對中成藥的調(diào)價(jià)涉及的藥品品種更為分散，調(diào)價(jià)力度更小。

表4 部分藥品調(diào)價(jià)前后價(jià)格對比表

表5 調(diào)價(jià)中成藥品種分布

圖1 1997—2008年藥品價(jià)格指數(shù)變化圖

2.5 1997—2008年藥品價(jià)格指數(shù)的變化

如圖1，自1999年起中西藥品及醫(yī)療保健用品的價(jià)格指數(shù)皆低于居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI），且西藥價(jià)格指數(shù)1998—2007年都低于100。可見，28次調(diào)價(jià)政策在對于藥品價(jià)格管理方面還是取得了一定成效。但是，中藥及中成藥的價(jià)格指數(shù)一直高于西藥價(jià)格指數(shù)，且僅在2002年、2004年及2005年低于100，其它年份中有4年的價(jià)格指數(shù)都高于了105，說明中藥及中藥材價(jià)格的增長速度較快。

3 討論

3.1 我國歷次藥品調(diào)價(jià)涉及品規(guī)的特點(diǎn)

就調(diào)價(jià)品種而言，分布很廣泛，幾乎涵蓋了所有的藥品類別，但反復(fù)降價(jià)的重點(diǎn)品種是抗菌藥、心血管藥、抗腫瘤藥等常用和高價(jià)藥品。從調(diào)價(jià)藥品所涉及的劑型和規(guī)格來看，也是臨床常用的劑型和規(guī)格。這表明臨床常用、售價(jià)較高是調(diào)價(jià)藥品目錄遴選的基本準(zhǔn)則。然而，雖然政府每次組織專家對調(diào)價(jià)藥品的品規(guī)及價(jià)格進(jìn)行篩選確定，但其調(diào)整依據(jù)和準(zhǔn)則并未對外公布，這難免引起人們對調(diào)價(jià)方案本身的質(zhì)疑。故建議政府在確定價(jià)格調(diào)整方案時(shí)，應(yīng)更全面地引入循證依據(jù)，更多地聽取相關(guān)利益團(tuán)體（藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、消費(fèi)者等）的聲音，在一定范圍內(nèi)將其工作透明化，使得政策本身更經(jīng)得起推敲。

3.2 加強(qiáng)對中藥材價(jià)格監(jiān)管

中藥及中成藥的價(jià)格一直處于高位，且在多品種中成藥大降價(jià)的2003年和2007年，其價(jià)格指數(shù)還出現(xiàn)了2個(gè)峰值，這無疑值得關(guān)注。中藥材作為原料藥物，使用相當(dāng)廣泛，其價(jià)格的高低嚴(yán)重影響著整個(gè)藥品市場的價(jià)格。28次的藥品價(jià)格調(diào)整政策所涉及的皆為化學(xué)藥和中成藥，對于中藥材、中藥飲片并未提及。近年來中藥材市場的價(jià)格異常上漲，部分藥材如太子參、三七、板藍(lán)根等品種的價(jià)格升幅超過了500％。［4］中藥材屬于農(nóng)產(chǎn)品，整個(gè)生產(chǎn)貿(mào)易體系完全市場化，目前中藥材市場秩序較為混亂，相關(guān)的管理機(jī)構(gòu)也沒有對其進(jìn)行全面有效地監(jiān)管。因此，政府在嚴(yán)格控制中成藥的同時(shí)，還應(yīng)健全對于中藥材定價(jià)、流通體制的建設(shè)，加強(qiáng)對其的行政監(jiān)管力度。

3.3 多次調(diào)價(jià)對國內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展產(chǎn)生影響

經(jīng)過10余年的20多次調(diào)價(jià)，很多常用藥品的價(jià)格一降再降，有些藥品價(jià)格甚至降了近90％。與此同時(shí)，藥品生產(chǎn)和流通所需要的能源、原材料、人力等成本都處于上漲態(tài)勢，使得國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤越來越薄。另一方面，外資、合資藥企的很多已過專利期的“原研藥”在我國并未受到太多的價(jià)格管制，遵循的是單獨(dú)定價(jià)體系，同一種藥品與國產(chǎn)仿制藥的價(jià)差很大。也正是由于這些“原研藥”的零售價(jià)相對很高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過順加作價(jià)可獲得更多的利潤，故而使其市場份額不斷擴(kuò)大，給國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)形成了巨大的競爭壓力。近年來，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展受到了嚴(yán)重的影響。2003—2006年，全國醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)盈利能力逐年下降，虧損金額大幅度上升。全國醫(yī)藥工業(yè)2003年收入利率稅前為9.7％，2004年為8.8％，2005年為8.4％，2006年1—10月份已降為6.34％，工業(yè)企業(yè)虧損面達(dá)25.5％。［5］因此，在歷次藥品調(diào)價(jià)政策的實(shí)施過程中，國內(nèi)廣大醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品的合理利潤并沒有被充分重視，這樣必然導(dǎo)致醫(yī)藥市場中許多不規(guī)范行為的出現(xiàn)，公眾的用藥安全甚至?xí)虼耸艿酵{。

3.4 調(diào)價(jià)品種的使用情況不樂觀

政府在選定調(diào)價(jià)品種時(shí)充分考慮了臨床常用這一必要因素，但由于藥品消費(fèi)的特殊性，醫(yī)生作為整個(gè)藥品流通鏈中的終端環(huán)節(jié)，其處方行為受到諸多因素的影響。眾多研究表明，一旦某些藥品價(jià)格大幅調(diào)低之后，醫(yī)生就可能棄之不用，轉(zhuǎn)而使用療效相近的高價(jià)位藥品。［6-10］這樣就造成降價(jià)藥的用量不斷減少，市場份額不斷萎縮，甚至出現(xiàn)了某些廉價(jià)藥品退市的現(xiàn)象，而廣大群眾也并沒有因?yàn)檎{(diào)價(jià)政策真正地感覺到藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)的大幅度減輕。以頭孢類抗生素為例，研究者通過對2006年上半年16個(gè)城市樣本醫(yī)院的用藥情況分析發(fā)現(xiàn)［8，10］，經(jīng)多次降價(jià)的頭孢他啶、頭孢曲松鈉等這些調(diào)價(jià)重點(diǎn)品種，其使用數(shù)量大幅下降。其中頭孢曲松鈉數(shù)量下降了21％，頭孢他啶數(shù)量下降了35％。另一方面，由于單獨(dú)定價(jià)的藥品售價(jià)較高，其使用的數(shù)量大大增加。大連輝瑞公司的頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（1g）數(shù)量同比增長了124％，海南通用三洋藥業(yè)的頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（2g）數(shù)量同比增長高達(dá)1 656％。同時(shí)，相關(guān)研究者通過對上海市2000—2008年第一季度頭孢菌素類藥品銷售價(jià)格和數(shù)量的統(tǒng)計(jì)顯示，頭孢氨芐這類經(jīng)反復(fù)降價(jià)的廉價(jià)藥品自2002年起，市場容量急劇萎縮，2003年之后一直未進(jìn)入過頭孢藥品銷售的前100位；而頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢噻肟和頭孢哌酮鈉這四個(gè)品種也因?yàn)榻祪r(jià)多次后售價(jià)偏低，于2003—2008年間先后退出了前100位的用藥目錄。［10］綜上可見，雖然對于藥品價(jià)格的調(diào)控政策不斷出臺，所涉及的覆蓋面越來越寬，力度越來越大，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的這些降價(jià)藥品的使用情況并不樂觀，嚴(yán)重制約了該政策的實(shí)施效果。

［1］162種藥品價(jià)格下調(diào)“降價(jià)死”還是“臨時(shí)性下架”［EB/OL］.（2011-03-29）［2011-07-02］.http://www.chinanews.com/cj/2011/03-29/2937454.shtml.

［2］金山.單獨(dú)定價(jià)頭孢類抗生素藥品降價(jià)思考［J］.中國醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)濟(jì)與管理，2011（2）：62-65.

［3］2010年各地醫(yī)院化學(xué)藥銷售排名［EB/OL］.［2011-07-02］.http://www.menet.com.cn/ArticleList.aspx？classcode=604.

［4］龍興超，肖小河，趙潤懷，等.當(dāng)前中藥材價(jià)格異常上漲的原因及對策［J］.中國現(xiàn)代中藥，2010，12（10）：40-41.

［5］王寶群.藥品降價(jià)能解決百姓“看病貴”嗎？——中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會建議積極推進(jìn)“醫(yī)藥分開”，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制［J］.中國醫(yī)藥指南，2007（3）：13-15.

［6］陳彪.22種抗生素降價(jià)前后用量分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2007，20（6）：991-993.

［7］陳劍，李小洪，宋一蓓，等.第17次藥品降價(jià)調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（18）：3464-3466.

［8］耿娓琴.抗生素增長繼續(xù)遏制，抗腫瘤藥使用依然堅(jiān)挺［J］.上海醫(yī)藥，2006，27（11）：485-487.

［9］張崖冰，胡善聯(lián).藥品降價(jià)政策對藥品用量和藥品費(fèi)用的影響［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002，21（6）：27-28.

［10］葉奎英，王穎，朱道立，等.醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”不改變，藥品降價(jià)措施效果難以惠及患者：以醫(yī)院頭孢類藥品使用為例［J］.中國衛(wèi)生資源，2010，13（4）：154-157.