韓潤鳳，徐建華，劉洪鳳，趙學(xué)穎

(天津市漢沽區(qū)醫(yī)院，天津 300480)

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防合理應(yīng)用，對預(yù)防術(shù)后的感染，延緩細(xì)菌耐藥以及降低醫(yī)療費(fèi)用和節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源具有十分重要意義。合理應(yīng)用抗菌藥物受到國家以及社會(huì)的高度重視。衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)和《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(簡稱《管理通知》)等文件，對圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行了明確的規(guī)定。本院建立了抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管小組，對本院抗菌藥物預(yù)防用藥情況實(shí)行全程綜合干預(yù)。本文通過對本院2008年1—6月和2009年1—6月各110例圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況回顧性調(diào)查和分析，對比干預(yù)前后抗菌藥物合理性的指標(biāo)變化，以評價(jià)干預(yù)措施對本院抗菌藥物預(yù)防用藥合理性的影響。

1 資料與方法

1.1資料 隨機(jī)等間隔抽取2008年1—6月(干預(yù)前)和2009年1—6月(干預(yù)后)I、II類切口手術(shù)病例各110例，220份病例剔除術(shù)前存在感染病例。

1.2方法 建立圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、手術(shù)名稱、切口類別、抗菌藥物名稱、劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間、用藥療程等項(xiàng)目。將所抽取的病例按調(diào)查表項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPP11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

1.3干預(yù)措施 根據(jù)《指導(dǎo)原則》和《管理通知》的要求，本院制定了抗菌藥物合理使用實(shí)施細(xì)則，以及抗菌藥物合理使用獎(jiǎng)懲措施，結(jié)合本院實(shí)際情況建立圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系。成立了由院藥事管理委員會(huì)牽頭，以醫(yī)政科、感染管理科、臨床藥學(xué)相結(jié)合的監(jiān)管小組。采取宣傳和培訓(xùn)相結(jié)合，全程監(jiān)測和行政干預(yù)相結(jié)合。臨床藥師參與臨床，與醫(yī)師直接溝通，充分發(fā)揮臨床藥師在合理用藥方面的作用。每月將監(jiān)測圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行匯總分析，并將監(jiān)測結(jié)果編入《藥訊》，并通過院長質(zhì)量查房反饋至相關(guān)臨床科室，使臨床科主任掌握全科基本情況，有的放矢地進(jìn)行管理，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。定期對干預(yù)結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，對于評價(jià)發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)再干預(yù)，采取干預(yù)-評價(jià)-再干預(yù)-再評價(jià)的方法，實(shí)施全程綜合干預(yù)，確?？咕幬镌趪中g(shù)期合理應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1預(yù)防用藥時(shí)間 非干預(yù)組有39例(35.45%)抗菌藥物帶入手術(shù)室，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，術(shù)后48 h內(nèi)停藥有38例(34.54%)。干預(yù)組有73例(66.36%)抗菌藥物帶入手術(shù)室，在術(shù)前0.5～2 h給藥，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)停藥有68例(61.82%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間分布情況

2.2抗菌藥物種類排序統(tǒng)計(jì)與對比 干預(yù)前本院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物種類8類，品種26種，干預(yù)后抗菌藥物種類6類，品種12種，干預(yù)后抗菌藥物應(yīng)用種類排序趨向合理，見表2。

表2 抗菌藥物使用種類及排序

2.3抗菌藥物聯(lián)用情況 干預(yù)前后抗菌藥物使用率分別是100%和94.55%，兩組無顯著差異。但兩組抗菌藥物聯(lián)合使用率呈現(xiàn)明顯變化，干預(yù)后單一抗菌藥物使用率由44.54%提升到73.64%，二聯(lián)抗菌藥物使用率由干預(yù)前55.45%降至26.36%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì) 例(%)

2.4用藥合理性評價(jià)結(jié)果 根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對干預(yù)前后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評價(jià)，其不合理使用內(nèi)容、例數(shù)及構(gòu)成比見表4。

表4 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用

3 分析

3.1對抗菌藥物使用率的影響 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院干預(yù)前抗菌藥物使用率100%，干預(yù)后抗菌藥物使用率94.55%，干預(yù)效果不顯著?？咕幬锸褂寐逝c國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似[1]。I類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥仍存在明顯擴(kuò)大用藥范圍，并且不能嚴(yán)格把握感染高危因素的條件，部分醫(yī)師和患者對抗菌藥物過度依賴。此外有些醫(yī)師擔(dān)心如不預(yù)防用藥或用藥時(shí)間短，一旦發(fā)生感染，影響手術(shù)的成功率，可能造成醫(yī)療糾紛，因而把抗菌藥物當(dāng)成一種“保駕藥”。預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵在手術(shù)過程中嚴(yán)格無菌操作，防止微生物侵入切口[2]。此調(diào)查結(jié)果提示需加大醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)力度，從根本上重視無菌操作，強(qiáng)化無菌觀念，規(guī)范無菌操作，從抗菌藥物預(yù)防感染轉(zhuǎn)移到非抗菌藥物的預(yù)防手段上來。

3.2對品種選擇的影響 抗菌藥物選擇須依據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別等綜合考慮，心血管、頭顱、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌類；腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，多使用第二代頭孢菌素；肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中濃度較高的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮-舒巴坦。氟喹諾酮類因在我國對大腸桿菌的耐藥率已達(dá)到50%～70%[3]，并在同類藥物中存在交叉耐藥。衛(wèi)生部《管理通知》中明確規(guī)定：氟喹諾酮類藥物除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)圍手術(shù)期預(yù)防用藥。從表3可以看出：非干預(yù)組抗菌藥物種類排序列居前三位是第三代頭孢菌素類、第三代頭孢菌素+酶抑制劑和氟喹諾酮類，選擇起點(diǎn)明顯偏高，且針對性不強(qiáng)。含酶抑制劑的抗菌藥物主要針對耐藥菌感染，一般不應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防用藥。干預(yù)后抗菌藥物品種排序明顯發(fā)生變化，第一位是第一代頭孢菌素，其次是第二代頭孢菌素和硝基咪唑類，氟喹諾酮類由第三位降至第五位以外，說明本院醫(yī)師能嚴(yán)格按《管理通知》的要求使用氟喹諾酮類藥物。第三代頭孢菌素作為主要預(yù)防用藥現(xiàn)象也得到遏制。

3.3對預(yù)防用藥時(shí)間的影響 《指導(dǎo)原則》要求：預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，以使手術(shù)切口暴露時(shí)，局部組織達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，而且保證有效濃度時(shí)間覆蓋手術(shù)整個(gè)過程，術(shù)前給藥時(shí)間過早，抗菌藥物殺滅正常菌，不敏感細(xì)菌則產(chǎn)生耐藥，而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過細(xì)菌發(fā)生感染或細(xì)菌定植時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。有研究[4]表明：圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能降低術(shù)后切口感染率，療程過長增加患者醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)合本院具體情況，將術(shù)后合理用藥時(shí)間定為不超過2 d。本院把給藥時(shí)機(jī)和用藥療程作為干預(yù)項(xiàng)目中的重中之重，監(jiān)管干預(yù)小組多次與麻醉科溝通和協(xié)調(diào)，確保給藥時(shí)機(jī)正確，通過一系列的干預(yù)措施，使給藥時(shí)間不合格率由干預(yù)前的64.55%降至干預(yù)后的37.27%，用藥療程不合格率由干預(yù)前的66.36%降至38.18%，干預(yù)效果較顯著，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)，是持續(xù)干預(yù)結(jié)果的亮點(diǎn)所在。

3.4對聯(lián)合用藥的影響 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用與術(shù)后感染關(guān)系的研究[5]發(fā)現(xiàn)，單一用藥與聯(lián)合用藥術(shù)后感染的發(fā)生率無顯著差異?？咕幬锫?lián)合用藥指征是：下消化道手術(shù)，涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，上述手術(shù)多有厭氧菌污染，一般在第二代或第三代頭孢菌素基礎(chǔ)上合用抗厭氧菌的硝基咪唑類藥物。本院采取干預(yù)后，單一抗菌藥物使用率明顯升高，由干預(yù)前的44.54%增加到73.64%(P<0.05)；二聯(lián)使用率由48.8%降到26.36%，二聯(lián)用藥70%以上具有合理性，無指征聯(lián)合用藥顯著降低。干預(yù)前三聯(lián)用藥約50%是抗菌譜的重疊,干預(yù)后無三聯(lián)用藥現(xiàn)象，表明所采取的干預(yù)管理措施有效。

3.5對用藥合理性的影響 干預(yù)前本院抗菌藥物預(yù)防用藥不合理性主要體現(xiàn)在藥物選擇起點(diǎn)高、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥療程長、無指征聯(lián)合用藥和單次劑量過大等方面，通過制定抗菌藥物預(yù)防用藥合理性標(biāo)準(zhǔn)以及細(xì)化指標(biāo)，實(shí)施有針對性干預(yù)，在藥品品種選擇、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、聯(lián)合用藥、抗菌藥物使用率、用法用量和溶媒的選擇等不合理方面均有不同程度改善，用藥合理性趨向合理。

本次調(diào)查結(jié)果表明，本院各項(xiàng)指標(biāo)有了量化性改變，多項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)合理性變化，不合理比例呈下降趨勢，由此可見本院對圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用合理性的干預(yù)措施具有可行性和有效性，干預(yù)效果明顯。但與《指導(dǎo)原則》和《管理通知》要求還存在距離，仍然有一些不合理現(xiàn)象。同時(shí)也清楚看到干預(yù)措施的實(shí)施是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，需要不斷地進(jìn)行強(qiáng)化，采取長期持續(xù)全程干預(yù)，優(yōu)化圍手術(shù)期合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo)，定期對干預(yù)結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，才能促使圍手術(shù)期預(yù)防用藥逐步走上正軌，達(dá)到抗菌藥物應(yīng)用安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。

1 季閩春，沈曉英，楊耀芳，等.我院普外科手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用情況調(diào)查. 中國臨床藥理學(xué)雜志，2008，24(3)：266

2 王若倫，駱軍，陳麗金，等.采用合理用藥國際指標(biāo)干預(yù)和評估我院甲狀腺切除圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物. 中國藥房，2009，20(8)：568

3 周潔，陳小燕，錢文璟，等.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(4)：1195

4 任建安.手術(shù)部位感染的預(yù)防. 臨床外科雜志，2007，15(9)：590

5 朱琰，劉瓊.施行《上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>實(shí)施細(xì)則(試行)》對我院普外科手術(shù)患者預(yù)防性用藥的影響. 中國藥房，2010，21(30)：2806