臨床護(hù)理路徑在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療期間的效果觀察

姚曉丹

姚曉丹:女，本科，護(hù)師

臨床護(hù)理路徑(CNP)是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為一類特殊患者所設(shè)定的住院護(hù)理圖示，它由患者的每一個(gè)診斷常規(guī)護(hù)理計(jì)劃綜合而成，能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地、主動(dòng)地工作。同時(shí)也使患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺(jué)參與到疾病護(hù)理過(guò)程中［1］。持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)即胰島素泵，在強(qiáng)化治療中血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短、達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素用量少、低血糖發(fā)生次數(shù)少。而動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system，CGMS)又能在血糖監(jiān)測(cè)上提供動(dòng)態(tài)的24 h持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，能很好地為患者提供血糖水平的信息［2］，通過(guò)持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，可分析得到不同患者自身血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，再以此為依據(jù)制定個(gè)體化的胰島素泵治療方案。CSII和CGMS的聯(lián)合應(yīng)用(簡(jiǎn)稱“雙C”治療)，是真正人工胰島的基礎(chǔ)，為優(yōu)化血糖控制提供了有利的工具。因此，有效的健康教育對(duì)于糖尿病患者有效控制血糖，提高自我管理能力、自我保健意識(shí)尤為重要。我科對(duì)40例采用雙C治療的糖尿病患者實(shí)施教臨床護(hù)理路徑，收到了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2009年1月～2010年1月收治80例糖尿病患者，均為病情需要又愿意接受雙C治療的患者，所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均無(wú)急性并發(fā)癥及嚴(yán)重的心、肝、腎疾病和感染。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組40例，男20例，女20例。年齡30～65歲。文化程度:高中及以上30例，初中及以下10例。對(duì)照組40例，男20例，女20例。年齡20～60歲。文化程度:高中及以上28例，初中及以下12例。兩組患者在年齡、性別、學(xué)歷等方面差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)佩戴方法 患者取平臥位，選擇距腹部臍旁兩側(cè)作為穿刺點(diǎn)，用75%的酒精消毒皮膚后，左手繃緊穿刺點(diǎn)皮膚，右手持助針器與皮膚呈45°將探頭插入皮下，取出探頭的內(nèi)針芯，接上CGMS，用3 M透明敷帖固定。CGMS進(jìn)行初始化1 h后，測(cè)指尖血糖值輸入CGMS，監(jiān)測(cè)儀開(kāi)始啟動(dòng)工作。之后，每日輸入中餐前后、22:00、6:00指尖的血糖值進(jìn)行校正。72 h拔出探針頭，取下血糖記錄儀，通過(guò)信息攝取器輸入電腦，采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自帶軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2.2 胰島素泵置泵及使用 患者取平臥位，在腹部臍旁與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)探針頭位置相反的一側(cè)，放置胰島素泵軟管于皮下，用3 M透明敷帖固定。調(diào)試胰島素泵應(yīng)根據(jù)24～72 h動(dòng)態(tài)血糖值或按入院血糖值計(jì)算并設(shè)定初始胰島素基礎(chǔ)量和餐前大劑量。

1.2.3 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)隨機(jī)教育方式，具體內(nèi)容、時(shí)間由護(hù)士決定，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察組按臨床護(hù)理路徑為患者制訂雙C治療期間健康教育路徑表，并對(duì)患者和其家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。健康教育方式采取固定一名健康指導(dǎo)護(hù)士為患者指導(dǎo)，口頭講述和書(shū)面材料的方式進(jìn)行宣教。(1)入院第1 d:行入院介紹，講解糖尿病的基本知識(shí)，根據(jù)個(gè)人病情，初步規(guī)范飲食、運(yùn)動(dòng)原則并發(fā)放臨床護(hù)理路徑表，責(zé)任護(hù)士為患者佩帶動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和胰島素泵，使患者正確認(rèn)識(shí)CGMS和CSII的原理、目的，講解治療的安全性、必要性及具體配合事項(xiàng)。教會(huì)患者輸入“事件”標(biāo)記，包括進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)、用藥等情況。其意義在于使患者主動(dòng)參與治療，消除患者顧慮，取得患者配合。(2)治療第2 d:責(zé)任護(hù)士下載CGMS測(cè)定的第1 d血糖圖譜，根據(jù)結(jié)果與生活事件之間的聯(lián)系來(lái)指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式及用藥指導(dǎo)。教育患者

如何防止低血糖，正確糾正低血糖，使患者很好地參與到整個(gè)治療過(guò)程中，提高患者對(duì)治療的依從性。(3)治療第3 d:責(zé)任護(hù)士取下動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的整體結(jié)果為患者做總結(jié)性生活指導(dǎo)，制定一套適合于個(gè)人生活和治療的方案，精確基礎(chǔ)率及餐前大劑量的設(shè)定。同時(shí)讓患者從圖譜上了解自己的血糖波動(dòng)特點(diǎn)，知道何時(shí)血糖高，何時(shí)低，每餐飯、每片藥、每次運(yùn)動(dòng)、每次加餐對(duì)血糖的影響，從而讓患者自身發(fā)現(xiàn)生活、飲食、用藥的不合理因素，可根據(jù)血糖的曲線來(lái)自我調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等與血糖有關(guān)的各個(gè)方面。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，并記錄兩組患者的平均住院時(shí)間、遵醫(yī)行為及血糖情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，兩組患者平均住院時(shí)間和血糖值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，患者滿意度及遵醫(yī)行為采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者治療后的效果比較

3 討論

CGMS是近年來(lái)投入臨床使用的一種新型持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，其最大的特點(diǎn)是每5 min自動(dòng)記錄一次血糖值，全天記錄288個(gè)血糖值，臨床上一般監(jiān)測(cè)24～72 h內(nèi)的動(dòng)態(tài)血糖變化。監(jiān)測(cè)結(jié)束后，可獲取機(jī)體1～3 d內(nèi)的血糖變化情況，包括最高和最低血糖值、血糖超過(guò)或低于設(shè)定血糖值的時(shí)間和所占比例、三餐前后的血糖變化范圍以及任何確定時(shí)間的血糖值等［3］。CSII是一個(gè)連續(xù)皮下胰島素注射系統(tǒng)，是目前最符合人體生理狀態(tài)的胰島素治療方法，能更迅速有效地降低血糖，是目前最先進(jìn)、安全有效的糖尿病治療措施，能使患者的血糖在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)或接近控制標(biāo)準(zhǔn)［4］。以CGMS順利完成監(jiān)測(cè)任務(wù)，指導(dǎo)CSII精準(zhǔn)的降低血糖為目的，這期間必然需要護(hù)理人員根據(jù)患者不同情況做耐心、細(xì)致的護(hù)理指導(dǎo)。而本研究結(jié)果表明臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用在雙C治療期間是具有可行性、有效性的:(1)護(hù)士逐日安排個(gè)體化的教育課程，對(duì)患者的健康教育更個(gè)體化、精細(xì)化、人性化，同時(shí)還更具有說(shuō)服力。使護(hù)理工作規(guī)范化，護(hù)患之間共同努力，相互督促，避免了護(hù)理工作遺漏和疏忽，臨床護(hù)理更為高效、安全、經(jīng)濟(jì)［5］。它使護(hù)士了解何時(shí)應(yīng)進(jìn)行哪些檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到了何種程度，患者掌握的基本知識(shí)、基本技能的程度等。根據(jù)患者自身情況，給予個(gè)體化的治療措施，精確基礎(chǔ)率及餐前大劑量的設(shè)定，完善治療方案，減少血糖的波動(dòng)，優(yōu)化血糖管理。(2)有助于教育患者。在雙C治療過(guò)程中，使患者對(duì)糖尿病治療過(guò)程中的各個(gè)因素，尤其是飲食、運(yùn)動(dòng)等對(duì)血糖的影響會(huì)有較深刻的認(rèn)識(shí)及理解，同時(shí)教育患者如何防止低血糖，正確糾正低血糖。另外，滿足了患者對(duì)疾病的知情權(quán)［6］。因?yàn)槊刻於家啻魏突颊咧v解醫(yī)師調(diào)整的治療方案，這樣使患者對(duì)自己的治療更加明確，做到心中有數(shù)，找到總的治療規(guī)律對(duì)出院后的生活有重要的指導(dǎo)作用，患者的心情也隨著血糖逐步下降一天比一天更加放松、更加愉悅，這樣患者能真正參與到疾病的管理和治療中，在接受診療和護(hù)理中能很好地與醫(yī)護(hù)人員配合，自愿地改變不良的生活方式，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟指出，糖尿病控制成功的關(guān)鍵在于良好的自我管理，在應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)患者實(shí)施糖尿病健康教育時(shí)要求患者參與疾病的自我管理［7］。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組明顯縮短了患者平均住院時(shí)間，提高了患者的遵醫(yī)行為，為患者在今后的生活道路上奠定了基礎(chǔ)，增強(qiáng)了自我管理能力。(3)臨床護(hù)理路徑增加了患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的滿意度。護(hù)理人員每天按路徑指示對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育，變被動(dòng)為主動(dòng)，同時(shí)讓患者主動(dòng)參與治療護(hù)理，使主動(dòng)護(hù)理和主動(dòng)參與相結(jié)合，增加了護(hù)患之間的交流機(jī)會(huì)，密切了護(hù)患之間的關(guān)系，減少了醫(yī)療糾紛，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相比滿意度明顯提高。

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