周禮蘭 孟嘯寅

子宮體下部妊娠是臨床罕見(jiàn)的病癥，大多數(shù)會(huì)造成難以控制的陰道大出血，輕則造成患者失去子宮，喪失生育能力，重則失去生命。隨著近些年來(lái)剖宮產(chǎn)率的提高，頻繁的人工流產(chǎn)，子宮體下部妊娠的發(fā)生率也在上升，筆者選取我院收治的49例子宮體下部妊娠患者為研究對(duì)象，探討其合理的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2003年1月—2009年12月在我院就治的子宮體下部妊娠患者49例，患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間39～82 d，平均49.3 d，34例因停經(jīng)后有少量陰道出血而就診，其中19例伴不規(guī)則腹痛，出血時(shí)間5 h～24 d，平均12.1 d；15例因停經(jīng)就診發(fā)現(xiàn)為子宮體下部妊娠，要求終止妊娠而入院。49例中子宮峽部妊娠5例（10.2%），子宮切口妊娠31例（63.3%），宮頸妊娠13例（26.5%）。發(fā)病年齡23～42歲，其中32～38歲者占77.6%（38/49）；初孕3例；有人工流產(chǎn)史的13例，平均次數(shù)3.12次；有剖宮產(chǎn)史33例，其中27例兼有人工流產(chǎn)史，18例有重復(fù)剖宮產(chǎn)史，術(shù)式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。此次妊娠距上次妊娠終止時(shí)間間隔為0.8～7年。根據(jù)治療方法不同分為2組，A組為子宮動(dòng)脈介入治療加甲氨蝶呤（MTX）保守治療加B超監(jiān)護(hù)下刮宮25例，B組為MTX保守治療加B超監(jiān)護(hù)下刮宮加垂體后葉素注射24例。2組年齡、產(chǎn)次、孕囊大小、陰道出現(xiàn)天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較 ±s）

表1 2組患者臨床資料比較 ±s）

均P>0.05

A組B組t 25 24年齡（歲）28.63±4.12 28.17±3.93 0.226產(chǎn)次（次）2.32±1.52 2.43±1.45 0.040孕周（周）7.95±0.58 8.18±0.45 2.57孕囊大小（cm）1.74±0.72 1.69±0.85 0.152陰道出血天數(shù)（d）12.25±5.12 12.21±4.95 0.016組別n

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明顯的停經(jīng)史，有或無(wú)陰道不規(guī)則少量出血；血人絨毛膜促性腺激素（HCG）明顯升高，部分>20 000 IU/L。B超示：子宮體下部（包括子宮峽部、子宮切口和宮頸）妊娠。

1.3 治療方法 （1）A組：25例先予以子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，且均栓塞成功，術(shù)后1周血HCG均有明顯下降，平均降至約原來(lái)1/4，在4 427～15 136 IU/L范圍內(nèi)，其中7例入院時(shí)血HCG均較高，大于50 000 IU/L，經(jīng)治療后B超發(fā)現(xiàn)胎囊縮小不明顯，雖未有原始心管搏動(dòng)，仍有滋養(yǎng)血流，加肌內(nèi)注射MTX50 mg，隔日1次，共2次，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎囊明顯縮小，原始心管搏動(dòng)消失，胎囊周圍血流減少，子宮動(dòng)脈栓塞后10 d左右，予以行刮宮術(shù)，病理證實(shí)。出血量平均（359±170）mL。（2）B組：24例MTX保守治療加B超監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)加經(jīng)垂體后葉素注射，其中9例MTX 20 mg肌內(nèi)注射1次/d，共5次；5例MTX 50 mg肌內(nèi)注射，隔日1次，共3次，查血HCG下降一半左右為理想效果，若血HCG下降不理想，復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)正常后繼續(xù)用藥，再用藥1～2個(gè)療程，B超提示胎囊明顯縮小，子宮肌壁無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞血流或較弱。血HCG降至入院時(shí)的1/10左右；10例行B超引導(dǎo)下胎囊穿刺，抽出羊水，并向胎囊內(nèi)注入MTX 100 mg，動(dòng)態(tài)觀察，每3 d查血HCG，下降一半左右為理想效果，若血HCG下降不理想，復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)正常后繼續(xù)用藥，改MTX 20 mg肌內(nèi)注射1次/d，共5次，用藥1～2個(gè)療程停藥，血HCG降至入院時(shí)的1/10左右，B超提示胎囊縮小變形，胎芽顯示不清，子宮肌壁無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞血流或較弱時(shí)停藥，24例予以行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)，將垂體后葉素6單位用生理鹽水稀釋至15 mL備用，待B超引導(dǎo)下刮出胎囊，術(shù)中經(jīng)宮頸向子宮前壁肌層及胎囊著床部位注射垂體后葉素6單位，子宮收縮良好，出血不多，刮出宮腔內(nèi)容物均為早期胎盤(pán)組織，病理證實(shí)。出血量平均（218±130）mL，有1例因出血不能控制而切除子宮術(shù)，大體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)子宮肌層撕裂傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0進(jìn)行處理；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，各組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B超輔助檢查結(jié)果 妊娠胎囊大小符合停經(jīng)月份32例，占65.3%，17例小于停經(jīng)月份，占34.7%；有胎心搏動(dòng)者28例，占57.1%。2組治療后失血量、β-HCG降至正常時(shí)間、保留生育患者數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組患者治療預(yù)后比較 A組住院時(shí)間短于B組、住院費(fèi)用高于B組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組中有1例患者因刮宮術(shù)時(shí)出血較多行全子宮切除術(shù),見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療預(yù)后比較

3 討論

子宮包括子宮底、子宮體、子宮峽部、子宮頸，子宮底與峽部之間的部分上寬下窄，為子宮體，子宮下部較窄呈圓柱狀為子宮頸，頸部與宮體相接的部分稍狹細(xì)，稱子宮峽部，非孕期長(zhǎng)約1 cm，妊娠中期以后，峽部逐漸擴(kuò)展變長(zhǎng)、變薄，形成子宮下段[1]。子宮體下部的子宮部分包括子宮峽部和子宮頸，從解剖來(lái)說(shuō)，該兩處肌壁的收縮力弱，開(kāi)放的血竇不易閉鎖，行人工流產(chǎn)時(shí)常出現(xiàn)難以控制的大出血甚至危及生命，臨床上處理方法一樣，故將其歸為一類，統(tǒng)稱為子宮體下部妊娠。

子宮體下部妊娠與一般的先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、早孕等表現(xiàn)相似，早期診斷困難。要做出早期診斷，醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)本癥有足夠認(rèn)識(shí)。B超是確診本癥的直觀而簡(jiǎn)捷的方法。典型B超聲像圖特點(diǎn)：子宮外形兩端小、中央膨大或子宮正常，下端膨大，子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，子宮體下部膨大其內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊，膨隆處彩色多普勒顯示結(jié)構(gòu)混亂，其中有光團(tuán)、光點(diǎn)、暗區(qū)，上方為正常大小的宮腔，下方可及宮頸，內(nèi)口開(kāi)大或?qū)m頸管消失，血流非常豐富，有時(shí)呈彩球狀。對(duì)于超聲診斷困難者，磁共振檢查是其有益補(bǔ)充[2]。

造成子宮體下部妊娠的原因有多種，有些原因尚不清楚，常見(jiàn)的原因是反復(fù)人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)后峽部妊娠，后者易發(fā)生胎盤(pán)植入，而剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史和子宮發(fā)育不良是植入性胎盤(pán)的三大好發(fā)因素，可能與剖宮產(chǎn)子宮切口縫合錯(cuò)位、感染或局部血腫形成致愈合不良有關(guān)。瘢痕組織形成留下縫隙或術(shù)后行人工流產(chǎn)損傷切口瘢痕裂開(kāi)，局部?jī)?nèi)膜缺損，受精卵在此著床直接種植在瘢痕或子宮肌層上，人工流產(chǎn)術(shù)中過(guò)分搔刮宮壁，包括縫合切口處或子宮內(nèi)膜炎，使子宮內(nèi)膜損傷，再次妊娠受精卵著床后內(nèi)膜不能充分蛻膜化而發(fā)生絨毛植入，或著床后血供不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，絨毛部分伸入到子宮峽部瘢痕切口處甚至宮頸部位。一旦胎盤(pán)著床于瘢痕部位可發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可侵入子宮肌層生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿過(guò)子宮壁[3]，胎盤(pán)植入直接行人工流產(chǎn)術(shù)勢(shì)必會(huì)造成很難控制的陰道大出血。

因MTX可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死，故經(jīng)MTX等藥物治療后，胚胎死亡，其周圍滋養(yǎng)細(xì)胞血運(yùn)減弱或喪失。子宮體下部的供血主要來(lái)自從髂內(nèi)動(dòng)脈的臟支發(fā)出的子宮動(dòng)脈，控制子宮動(dòng)脈的血供可控制子宮體下部出血。子宮動(dòng)脈栓塞后MTX殺胚作用的藥物效果在24 h內(nèi)達(dá)高峰，3～4 d后作用較完全，1周左右胚胎缺血壞死，局限機(jī)化，而明膠海綿顆粒14～21 d開(kāi)始吸收，栓塞的血管尚未再通，術(shù)后3～7 d內(nèi)行清宮術(shù)出血少，既能順利清除妊娠物，又能縮短病程[4]。用子宮動(dòng)脈介入治療技術(shù)治療子宮體下部妊娠具有微創(chuàng)、不良反應(yīng)少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前子宮體下部妊娠行之有效的治療方法。但子宮動(dòng)脈栓塞治療技術(shù)水平要求較高，費(fèi)用較昂貴，使患者的負(fù)擔(dān)加重，基層醫(yī)院難以普及。另一方面，每個(gè)人對(duì)明膠海綿微粒吸收的速度不同，子宮恢復(fù)血供的時(shí)間不同，如介入后時(shí)間長(zhǎng)一些利于胎囊死亡，但又有子宮已恢復(fù)了血供不利于刮宮的可能，因此，刮宮的時(shí)機(jī)不好掌握，故臨床上必須再探索更為簡(jiǎn)便的治療方法。

垂體后葉素是從豬、牛、羊等動(dòng)物的腦垂體后葉中提取的水溶性成分。本品內(nèi)含兩種不同的激素，即縮宮素（催產(chǎn)素）和加壓素。前者能刺激子宮平滑肌收縮，壓迫子宮肌層血管，起止血作用。后者能直接收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，有利于血管破裂處血栓形成而止血。絨毛著床部位的血供較豐富，但均為小血管，大的血竇尚未形成。故術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素能有效的促進(jìn)子宮收縮，同時(shí)收縮小動(dòng)脈，利于血管破裂處血栓形成，達(dá)到止血的作用。在瘢痕組織周圍或?qū)m頸注入垂體后葉素治療子宮體下部妊娠，同子宮動(dòng)脈栓塞相比，其對(duì)異位妊娠囊的清除更為徹底，且對(duì)子宮的血液供應(yīng)影響較小，進(jìn)而減少對(duì)再次妊娠的不利影響[5-6]。

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