巨大兒分娩方式的選擇

李彥斌

胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4 000 g者稱之為巨大兒［1］。隨著人民生活水平的提高，不正常的飲食習(xí)慣，巨大兒發(fā)生率增加。肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷和新生兒窒息率升高，為減少其發(fā)生率，選擇我院分娩的巨大兒及非巨大兒進(jìn)行對(duì)比分析，以選擇正確的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2 004年12月至2008年12月我院共住院分娩單胎9 708例，其中體重≥4 000 g巨大兒602例(巨大兒組)，發(fā)生率6.2%，非巨大兒9 106例(非巨大兒組)。巨大兒組年齡22～40歲，平均年齡(28±3)歲;平均孕周(39.5±1.4)周。對(duì)照組年齡20～43歲，平均年齡(30±4)歲;平均孕周(39.1±1.5)周。2組年齡、孕周及孕產(chǎn)次差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 產(chǎn)前診斷(評(píng)估新生兒體重) 所有足月孕婦測(cè)量宮高、腹圍，B型超聲測(cè)量胎兒雙頂徑(BPD)、股骨長(zhǎng)度(FL)。(1)臨產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子宮的高度與腹圍之和≥140 cm;(2)彩超和B型超聲探測(cè)胎兒雙頂經(jīng)≥9.5 cm;(3)探測(cè)胎兒股骨長(zhǎng)徑≥7.5 cm。3項(xiàng)指標(biāo)中具備其中2項(xiàng)者，即可擬診為巨大兒。如體重需進(jìn)一步評(píng)估者，當(dāng)胎頭浮動(dòng)或臀位者，用宮高×腹圍;如胎頭銜接者，宮高×腹圍+200 g;胎膜已破胎頭銜接者，宮高×腹圍 + 300 g［2］。

1.3 剖宮產(chǎn)指征 按 照婦產(chǎn)科學(xué)［3］規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，因同一患者可能有幾個(gè)剖宮產(chǎn)指征，其指征均以第一指征為剖宮產(chǎn)指征，主要有:(1)頭盆不稱，包括相對(duì)性頭盆不稱、骨盆異常、枕橫位、枕后位等;(2)產(chǎn)前預(yù)測(cè)胎兒體重≥4 000 g的巨大兒，估計(jì)有可能難產(chǎn)者;(3)胎兒窘迫;(4)瘢痕子宮;(5)臀位;(6)社會(huì)因素;(7)其他。

1.4 方法 對(duì)2組剖宮產(chǎn)率及指征進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前符合率 巨大兒組產(chǎn)前預(yù)測(cè)，宮高+腹圍≥140 cm者356例(59.1%);BPD≥9.5 cm 者 412 例(68.4%);FL≥7.5 cm者384例(63.8%)。共399例產(chǎn)前診斷為巨大兒，產(chǎn)前診斷符合率66.3%。非巨大兒組產(chǎn)前預(yù)測(cè)，診斷為巨大兒434例，誤診率4.8%。

2.2 剖宮產(chǎn)率 巨大兒組剖宮產(chǎn)468例(77.7%)，非巨大兒組剖宮產(chǎn)2 622例(28.8%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=623.47，P ＜0.01)。

2.3 剖宮產(chǎn)指征 巨大兒組剖宮產(chǎn)468例，因預(yù)測(cè)巨大兒和頭盆不稱而手術(shù)446例(95.3%)，產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫手術(shù)15例(3.2%)，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)者3例(0.6%)，其余指征共4例(0.9%)。非巨大兒組剖宮產(chǎn)2 622例，因預(yù)測(cè)巨大兒和頭盆不稱而手術(shù)1 447例(55.2%)，產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫手術(shù)388例(14.8%)，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)者467例(17.8%)，其余指征共311例(11.9%)。2組比較因預(yù)測(cè)巨大兒和頭盆不稱、產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫、瘢痕子宮及其他原因而手術(shù)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=286.73，P ＜0.01)，因預(yù)測(cè)巨大兒和頭盆不稱而行剖宮產(chǎn)的比例在巨大兒組明顯高于非巨大兒組。除外預(yù)測(cè)為巨大兒而行剖宮產(chǎn)者，在巨大兒組頭盆不稱的比例(47/69=68.1%)明顯高于非巨大兒組(1 013/2 188=46.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.7837，P ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 巨大兒剖宮產(chǎn)指征 例(%)

3 討論

3.1 提高巨大兒產(chǎn)前診斷的重要性 胎兒體重≥4 000 g者稱為巨大兒。巨大兒的增多使難產(chǎn)的幾率及母嬰并發(fā)癥亦相應(yīng)增多。為減少巨大兒分娩并發(fā)癥的發(fā)生，正確的產(chǎn)前診斷與及時(shí)處理是關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道巨大兒的產(chǎn)前體重預(yù)測(cè)方法中，宮高加腹圍≥140 cm，預(yù)測(cè)巨大兒符合率為57.3%［3］。B型超聲測(cè)量胎頭雙頂徑≥10 cm，股骨長(zhǎng)度≥8.0 cm，腹圍≥33 cm，其準(zhǔn)確率達(dá)80%以上［3］。本資料根據(jù)宮高、腹圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng)的測(cè)量值來(lái)預(yù)測(cè)胎兒體重，對(duì)巨大兒進(jìn)行篩選，468例巨大兒中產(chǎn)前診斷399例，診斷符合率66.3%;非巨大兒組產(chǎn)前預(yù)測(cè)診斷為巨大兒434例，誤診率4.8%。巨大兒因受孕婦胖瘦、孕期體重異常增加、羊水多少、先露高低等因素影響，診斷符合率并不高。所以產(chǎn)前應(yīng)結(jié)合四步觸診的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合評(píng)估，盡量準(zhǔn)確地作出胎兒的估算，以指導(dǎo)分娩。

3.2 巨大兒分娩方式的選擇 巨大兒作為高危妊娠，母兒并發(fā)癥高。本結(jié)果顯示，巨大兒組剖宮產(chǎn)468例(77.7%)，非巨大兒組剖宮產(chǎn)2 622例(28.8%)，巨大兒組明顯高于非巨大兒組(P＜0.01)。因此，為減少母嬰并發(fā)癥，孕晚期正確預(yù)測(cè)巨大兒、掌握巨大兒剖宮產(chǎn)指征是非常重要的。當(dāng)可疑胎兒為巨大兒時(shí)，應(yīng)于妊娠晚期檢查頭盆是否相稱。若無(wú)明顯頭盆不稱可試產(chǎn)，試產(chǎn)中密切觀察胎頭下降情況。因巨大兒經(jīng)陰道分娩母兒并發(fā)癥較剖宮產(chǎn)高，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。如胎頭高浮，相對(duì)頭盆不對(duì)稱，尤其估計(jì)胎兒體重＞4 250 g者，應(yīng)首選剖宮產(chǎn)，避免試產(chǎn)。如選擇陰道分娩者，需嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，認(rèn)真進(jìn)行產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，畫(huà)產(chǎn)程圖，出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，應(yīng)再次陰檢，若有頭盆不對(duì)稱，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)［4］。本研究中除外預(yù)測(cè)為巨大兒而行剖宮產(chǎn)者，在巨大兒組頭盆不稱的比例(47/69=68.1%)明顯高于非巨大兒組(1 013/2 188=46.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。對(duì)產(chǎn)前估計(jì)胎兒偏大但未估出巨大兒者，如分娩過(guò)程中腹部明顯膨隆，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯，應(yīng)想到巨大兒的可能性，重新估計(jì)胎兒的體重，決定分娩方式，避免漏診巨大兒及并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Piasek G.Analysis of labour and perinatal complications in case of fetus weight over 4 000g.Wiad Lek，2006，59:326.

2 Halaska MG，Vik R，F(xiàn)eldmar P，et al.Predicting term birth weight using ultrasound and maternal characteristics.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128:231-235.

3 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生版社，2006.130.

4 龍汝玲.巨大兒診斷及分娩方式的探討.岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24:86-88.