李振燕 杜瑞清 陳勇良 馬春華 吳小霞 蓋芳

乙型肝炎肝硬化是臨床常見疾病，肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的食管胃靜脈曲張破裂出血是其常見死亡原因之一。在治療肝硬化門脈高壓癥方面，隨著介入放射技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)正在逐漸替代外科手術(shù)，并且取得了很好的治療效果。我院自1992年開始，采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)。2007至2010年采取胃冠狀靜脈聯(lián)合部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥，均取得了良好療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組病例30例，男19例，女11例;年齡35～65歲，平均年齡47歲。均為乙型肝炎肝硬化門脈高壓伴脾功能亢進(jìn)患者，胃鏡證實(shí)均伴有不同程度食管胃靜脈曲張，其中有上消化道出血病史16例。肝功能按照Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)5例，B級(jí)16例，C級(jí)9例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 采用Philips-cv20大型平板數(shù)字血管造影機(jī)，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，將5F導(dǎo)管置入脾靜脈內(nèi)，按照5～7 ml/s速率注入造影劑15～21 ml，明確胃冠狀靜脈走形，不銹鋼彈簧圈將其栓塞直至閉塞。采用改良的seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，將5F導(dǎo)管選擇性插入脾動(dòng)脈，注入栓塞劑Embosphere栓塞微粒球1 ml左右，觀察脾動(dòng)脈血流速度至明顯減慢為止，栓塞面積控制在大約40% ～60%。

1.2.2 采用Philips-iu22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～7.5 HMz?；颊呖崭?～12 h以上，采取平臥位，常規(guī)檢查肝脾等情況，分別在距肝門、脾門1.0 cm處測(cè)量門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑(Dpv、Dsv)、血流速度(Vpv、Vsv)，聲束與被測(cè)血管長軸夾角＜60℃，取樣容積2～6 mm，囑患者平靜呼吸后屏氣，取得滿意頻譜后凍結(jié)圖像，測(cè)量平均流速，取三個(gè)頻譜平均值。根據(jù)公式計(jì)算血流量Q=(D/2)2Vπ×60，分別計(jì)算出門靜脈及脾靜脈血流量(Qpv、Qsv)。超聲檢查均由同一位醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)操作完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，脾靜脈血流速度及脾臟厚度組方差齊用方差分析，2組間比較用SNK(Student Newman Kewls-Q 檢驗(yàn))，Dpv、Dsv、Vpv、Qpv、Qsv 及脾長等各組的方差不齊，故用非參數(shù)檢驗(yàn)，即:多個(gè)獨(dú)立樣本的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)后6個(gè)月白細(xì)胞及血小板較術(shù)前均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而紅細(xì)胞變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 栓塞術(shù)前后血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化±s

表1 栓塞術(shù)前后血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后15 d 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 1年白細(xì)胞(×109/L) 2.7 ±0.7 7.1 ±3.0 7.3 ±0.8 5.6 ±3.6 4.7 ±1.4*5.8 ±1.3血小板(×109/L) 42±14 75±25 80±30 85±42 87±35* 88±36紅細(xì)胞(×1012/L) 3.5 ±0.6 3.6 ±0.7 3.6 ±1.0 3.7 ±0.7 3.8 ±0.9 3.6±0.8

2.2 超聲表現(xiàn) 梗死部分呈不規(guī)則低回聲，早期邊界較清晰，隨后逐漸模糊不清，最后呈纖維條索狀高回聲，脾臟形態(tài)變得不規(guī)則。術(shù)后6 個(gè)月 Dpv、Dsv、Vpv、Vsv、Qsv 與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Qpv術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 栓塞術(shù)前后脾臟大小、Dpv、Dsv內(nèi)徑及血流參數(shù)變化 ±s

表2 栓塞術(shù)前后脾臟大小、Dpv、Dsv內(nèi)徑及血流參數(shù)變化 ±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后15 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年脾長(cm) 16.4 ±1.7 16.2 ±3.2 15.8 ±1.6 14.4 ±1.6 13.0 ±1.4 11.9 ±3.1脾厚(cm) 5.4 ±0.6 5.8 ±0.5 5.3 ±0.5 4.8 ±0.5 4.4 ±0.4 4.2 ±0.5 Dpv(cm) 1.39 ±0.08 1.38 ±0.09 1.34 ±0.21 1.28 ±0.16 1.25 ±0.13* 1.27 ±0.18 Dsv(cm) 1.06 ±0.17 0.97 ±0.17 0.86 ±0.16 0.76 ±0.16 0.72 ±0.14* 0.73 ±0.16 Vpv(cm/s) 14.0 ±2.9 13.9 ±2.4 14.8 ±2.6 15.4 ±2.8 15.1 ±1.4* 15.0 ±1.8 Vsv(cm/s) 16.1 ±3.1 14.7 ±4.8 13.7 ±4.3 13.0 ±1.9 12.5 ±2.2* 12.1 ±2.8 Qpv(ml/min) 1 260±150 1 235±124 1 115±386 1 089±220 1 123±115 1 135±204 Qsv(ml/min) 817±143 682±234 506±293 435±205 414±169*436±155

3 討論

乙型肝炎肝硬化是我國臨床上一種常見病和多發(fā)病，脾功能亢進(jìn)及食管胃靜脈曲張是肝硬化患者常見并發(fā)癥，研究表明肝硬化門靜脈高壓患者脾功能亢進(jìn)發(fā)生率高達(dá)95%［1］。門靜脈系統(tǒng)的高動(dòng)力循環(huán)主要來自脾靜脈。正常脾靜脈血流只占門靜脈血流量的20%左右，而門脈高壓時(shí)這一比率明顯增高，可達(dá)70%以上［2］。脾臟是人體重要免疫器官，對(duì)維持機(jī)體的免疫機(jī)能平衡起著重要作用。傳統(tǒng)治療方法是行外科手術(shù)分流門靜脈血量或切除脾臟，但全脾切除后患者的免疫力降低，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科全脾切除治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的應(yīng)用日漸減少，胃冠狀靜脈聯(lián)合部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)成為目前治療肝硬化脾功能亢進(jìn)及門脈高壓最常用的有效方法。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過栓塞劑阻斷供應(yīng)脾實(shí)質(zhì)的動(dòng)脈，使脾組織發(fā)生缺血性壞死、纖維化，外周的纖維瘢痕組織限制脾組織再生，脾體積縮小，吞噬破壞血細(xì)胞的功能減弱，脾功能亢進(jìn)得以緩解［3］。胃冠狀靜脈栓塞可緩解食管胃靜脈曲張程度，降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。本組病例經(jīng)過聯(lián)合治療后外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

本組病例術(shù)后超聲檢查顯示，脾栓后早期，脾臟因局部缺血壞死水腫而較栓塞前更顯增大，隨著壞死組織逐漸吸收纖維化，脾臟逐漸縮小，脾靜脈及門靜脈內(nèi)徑變窄，脾靜脈血流速度減慢，血流量減少，門脈壓力隨之降低;門靜脈流速增高，血流量無明顯變化。經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞和部分脾栓塞聯(lián)合應(yīng)用具有即刻止血和降低門靜脈壓力的雙重作用［4］，但栓塞前后門靜脈血流量無明顯差異，原因在于同時(shí)進(jìn)行了胃冠狀靜脈栓塞，使部分側(cè)支循環(huán)通路閉塞，門靜脈血流重新分布，抵消了單純脾栓塞引起的血流量變化，故栓塞前后門靜脈血流量沒有明顯變化(P＞0.05)。30例中出現(xiàn)門靜脈主干血栓1例。分析其原因，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后門靜脈血流加速形成渦流是血栓形成的原因［5］，另與術(shù)后血小板升高及高凝狀態(tài)有關(guān)。

胃冠狀靜脈聯(lián)合部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯升高，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及血流各參數(shù)明顯改善，門脈高壓得以有效緩解，食管胃靜脈曲張情況得以改善，大大降低了其破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。同時(shí)彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)、操作方便、重復(fù)性好、能夠直觀觀測(cè)栓塞術(shù)前后門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及其血流動(dòng)力學(xué)變化等優(yōu)點(diǎn)，可為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的療效評(píng)估。

1 秦建平，蔣明德，曾維政，等.部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進(jìn)癥.胃腸病和肝病雜志，2007，16:78-81.

2 Cui J，Han MJ，Ren K，et al.Quality control ni partial splenic emboliztion and change of portal vein，hemodynamics.World J Gastoenterl(Chinese)，2001，10:333-335.

3 單鴻，羅鵬飛，李彥豪主編.臨床介入診斷學(xué).第1版.廣州:廣東科技出版社，1997.213-216.

4 花迎雪，顏志平，程永德，等.經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合部分脾栓塞術(shù)在門靜脈高壓癥治療中的應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志，2007，16:665-668.

5 耿惠杰，張新元，王寶丹，等.部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥遠(yuǎn)期療效研究.河北醫(yī)藥，2009，31:809-810.