吳自昌 ，蔡 杰 ，梁月娥

1.廣東省中山市大涌醫(yī)院急診科，廣東 中山 528476；2.廣東省中山市板芙醫(yī)院內(nèi)科，廣東 中山 528476；3.廣東省中山市大涌醫(yī)院外科，廣東 中山 528476

慢性心力衰竭是不同病因引起器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥，也是臨床極為常見(jiàn)的危重癥。據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，人群中心力衰竭的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上老人中患病率可達(dá)6%～10%。我國(guó)心力衰竭的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕翰?、風(fēng)濕性心臟病等[1]。隨我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，老齡心力衰竭患者逐年增加，已成為高齡老人病死的主要原因之一。高血壓病、冠心病、老年性退行性心臟瓣膜病、慢性肺源性心臟病、糖尿病等疾病不同程度參與老齡心力衰竭的進(jìn)程，而老齡心力衰竭患者常伴多種基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥多、多種心臟病并存、多臟器功能受損及病因的多重性導(dǎo)致了其診斷及治療的復(fù)雜性[2]。目前文獻(xiàn)中已有關(guān)于老年心力衰竭的流行病學(xué)報(bào)道，但專門(mén)針對(duì)80歲以上高齡老人慢性心力衰竭病因及基礎(chǔ)心臟病構(gòu)成的研究分析尚不多見(jiàn)。因此，本文將廣東省大涌醫(yī)院內(nèi)科近年來(lái)收治的80歲以上高齡老人的心力衰竭特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，以期為臨床高齡老人心力衰竭的診斷和治療提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按NYHA標(biāo)準(zhǔn)選取2005年5月～2011年4月廣東省大涌醫(yī)院內(nèi)科收治的80歲以上高齡患者為研究對(duì)象，將符合心力衰竭診斷且心功能≥Ⅱ級(jí)者納入本組。全部患者均具有X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、B超等臨床檢查資料。共收集患者306例，男116例，女190例。按發(fā)病機(jī)制分為左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭組（HFrEF組）和左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭組（HFnEF組）。HFrEF組患者75例，其中，男33 例，女 42 例，平均年齡（87.1±7.2）歲；HFnEF 組患者 231 例，其中，男83例，女148例，平均年齡（89.2±8.6）歲。兩組按年齡又分為80～89歲組及90～98歲組，年齡及性別組成，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同年齡段性別分布（例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有充血性心力衰竭的體征或癥狀；②左心室收縮功能正?；蜉p度異常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>45%；③左心室舒張功能異常即左室充盈壓升高的證據(jù)[3]。左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①左心室增大、左心室收縮末期容量增加及LVEF≤45%；②有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征；③有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留 （水腫）等癥狀[1]。高血壓性心臟病、冠心病、老年性退行性瓣膜病、慢性肺源性心臟病的診斷參照目前最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能分級(jí)情況

HFrEF組和HFnEF組心功能比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其中，心功能Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者HFnEF組多見(jiàn)，心功能Ⅳ級(jí)患者HFrEF組多見(jiàn)，整體HFnEF組心功能好于HFrEF組。見(jiàn)表2。

表2 兩組NYHA心功能分級(jí)比較[n（%）]

2.2 兩組病因構(gòu)成情況

HFrEF組和HFnEF組的病因分布不同，兩組冠心病與高血壓性心臟病發(fā)病率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。HFrEF組中冠心病發(fā)病率明顯高于高血壓性心臟病，而HFnEF組則高血壓性心臟病高于冠心病。HFrEF組中發(fā)病主要原因?yàn)楣谛牟。浯螢楦哐獕盒孕呐K病，而HFnEF中發(fā)病主要原因?yàn)楦哐獕盒孕呐K病，其次為冠心病。HFrEF組中慢性肺源性心臟病的發(fā)病率偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組老年性退行性瓣膜病的發(fā)病率都極高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2型糖尿病發(fā)生率在高齡中偏低，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組基礎(chǔ)心臟疾病構(gòu)成情況

兩組患者多種心臟病合并情況較普遍，HFrEF組中以冠心病比例最高，可合并老年性退行性瓣膜病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病等多種疾病，其中，冠心病+老年性退行性瓣膜病患者最多（24例，占32.0%），其次為冠心病+高血壓性心臟?。ǜ咝牟。?老年性退行性瓣膜病（20例，占26.7%），與HFnEF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HFnEF組中以高心病為主，可合并冠心病、老年性退行性瓣膜病、慢性肺源性心臟病等多種疾病，其中，高心病+老年性退行性瓣膜病患者最多（94例，占40.7%），其次為單純高心?。?6例，占15.6%），與HFrEF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組的病因構(gòu)成情況比較[n（%）]

表4 兩組基礎(chǔ)心臟疾病構(gòu)成比較[n（%）]

2.4 不同年齡組單一心臟病分布情況

HFnEF組單一心臟患者明顯多于HFrEF組。單一心臟病患者如老年性退行性瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病的年齡分布更多見(jiàn)于80～89歲組（58例），而90～98歲組則明顯減少（7例）。見(jiàn)表5。

表5 不同年齡組中單一心臟病分布情況[n（%）]

2.5 不同年齡組單一心臟病與多種心臟病分布情況

多種心臟病合并情況較普遍，占78.8%，單一心臟疾病明顯減少，占21.2%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表6。

表6 不同年齡組單一心臟病與多種心臟病分布情況[n（%）]

3 討論

本研究資料統(tǒng)計(jì)未見(jiàn)心肌病、先天性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等病種，提示80歲以上高齡老人中以冠心病、高血壓性心臟病、老年性退行性瓣膜病、慢性肺源性心臟病、糖尿病為常見(jiàn)病，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符[2]。在整體統(tǒng)計(jì)人群中HFrEF組與HFnEF組的男、女發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在HFnEF組中不同年齡段女性患者明顯多于男性，提示HFnEF組女性可能有更高的發(fā)病率，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]，在HFrEF組沒(méi)有此種現(xiàn)象。

老人往往多種疾病并存，包括心內(nèi)與心外因素，80歲以上高齡老人更是如此，常伴多種心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、肥胖及代謝綜合征等心臟初始損傷因素。弗明翰心臟研究顯示，冠心病、高血壓病是心力衰竭的主要原因，而60%～80%心力衰竭患者合并高血壓，我國(guó)心力衰竭病因分布也符合此特點(diǎn)[1]。老年患者動(dòng)脈粥樣硬化程度會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而增加，特別是80歲以上老齡患者，冠心病發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，因此，冠心?。òㄐ募」Ｋ?，缺血性心肌?。┑陌l(fā)病率也逐步升高，冠心病引起心肌壞死、缺血或頓抑導(dǎo)致心臟收縮功能嚴(yán)重受損出現(xiàn)肺循環(huán)淤血和心排血量的下降，從而出現(xiàn)HFrEF。高血壓病常見(jiàn)于老年人，有資料顯示，高血壓患者由于血管內(nèi)皮素舒張因子減少，內(nèi)皮介導(dǎo)的舒張作用減弱，因此，更趨向于出現(xiàn)收縮性高血壓。心室肥厚是老人出現(xiàn)舒張功能不全的主要因素，進(jìn)而逐漸發(fā)展為HFrEF。本文研究資料顯示，HFrEF組中冠心病發(fā)病率明顯高于高血壓性心臟病，而HFnEF組則高血壓性心臟病發(fā)病率高于冠心病，提示HFrEF組中冠心病為發(fā)病主要病因，其次為高血壓性心臟病，而HFnEF組中高血壓性心臟病為發(fā)病主要原因，其次為冠心病。文獻(xiàn)中有類似報(bào)道，提示冠心病對(duì)心臟收縮功能損害程度大于舒張功能[7-8]，而HFnEF患者多見(jiàn)于高血壓引起的心室肥厚，同時(shí)冠心病與高血壓對(duì)心力衰竭的病情衍變有相互影響作用。本研究顯示，兩組心力衰竭嚴(yán)重程度也有差異，其中，Ⅱ級(jí)心功能患者HFnEF組多見(jiàn)（118例，51.1%），Ⅳ級(jí)心功能患者HFrEF組多見(jiàn)（38例，50.7%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），整體HFnEF組心功能好于HFrEF組，而HFrEF組均表現(xiàn)為全心力衰竭，治療難度大。

本文研究資料顯示，老年性心臟瓣膜病均為退行性而非風(fēng)濕性因素，其與高齡心臟瓣膜退化、異常骨化、慢性炎癥、脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，而高血壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也至關(guān)重要[9]。國(guó)外研究資料也將心瓣膜疾病列為HFnEF原因之一[6，8]。本研究結(jié)果顯示，老年性退行性瓣膜病發(fā)病率極高，HFrEF組63例（84.0%），HFnEF組 179例（77.5%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。糖尿病在高齡心力衰竭患者中發(fā)病率低，本文資料統(tǒng)計(jì)顯示 HFrEF組中僅有 5例 （6.7%），HFnEF組 34例（14.7%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示其在高齡心力衰竭病因中并非主要原因。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的發(fā)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的病理過(guò)程，大多與吸煙有關(guān)，后期伴肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病。眾多資料顯示，慢性肺源性心臟病合并高血壓、冠心病者不在少數(shù)，合并后心力衰竭會(huì)出現(xiàn)更加復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)變化。本文研究結(jié)果顯示，慢性肺源性心臟病在HFrEF組中偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。而心臟外伴發(fā)病中腎臟功能不全、營(yíng)養(yǎng)性貧血、低蛋白血癥、肝膽系結(jié)石及炎癥、泌尿系結(jié)石及炎癥、肝腎囊腫、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高脂血癥、低鉀血癥等均有較高的發(fā)病率，在一定程度上影響和干擾了心力衰竭的診斷治療，導(dǎo)致了更多并發(fā)癥的發(fā)生。

高齡患者心力衰竭病因復(fù)雜，本文研究結(jié)果顯示，多種心臟病合并情況較普遍（241例，占78.8%），單一心臟疾病患者較少（65例，占21.2%）。單一心臟疾病統(tǒng)計(jì)中僅見(jiàn)高血壓性心臟病、冠心病、老年性退行性瓣膜病，更多見(jiàn)于HFnEF組中的80～89歲組。HFrEF組中以冠心病比例最高，其中，冠心病+老年性退行性瓣膜病20例，占32.0%，冠心病+高心病+老年性退行性瓣膜病20例，占26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；HFnEF組中以高血壓性心臟病為主，其中，高心病+老年性退行性瓣膜病94例，占40.7%，高血壓性心臟病36例，占15.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；提示以上4種組合疾病組合是80歲以上高齡患者慢性心力衰竭病因的常見(jiàn)方式。

高齡心力衰竭患者往往多種病因并存，心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展中多以一種因素為主，其他因素兼雜影響，心內(nèi)、心外因素通過(guò)不同方式組合導(dǎo)致復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)及電生理改變，行成了高齡老人心力衰竭的復(fù)雜性，治療難度加大，提示臨床一線工作人員在診斷治療中要將80歲以上高齡老人作為一個(gè)特殊人群對(duì)待，要多因素綜合考慮，實(shí)行個(gè)體化治療。

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