魯秀玲，趙志剛（1.北京市朝陽區(qū)三間房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市100024；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，北京市 100050）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是城市公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)底，其目標是使廣大居民在社區(qū)獲得包括“預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育指導”的“六位一體”的服務(wù)。北京市在全市范圍內(nèi)逐步實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收支兩條線管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常用藥品由政府集中采購、統(tǒng)一配送、“零差率”銷售。為解決居民關(guān)心的“看病難、看病貴”問題，北京市政府把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生工作作為構(gòu)建新型城市醫(yī)療衛(wèi)生體制以及解決當前醫(yī)療衛(wèi)生矛盾的突破口[1]。

“零差率”銷售是指在《北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本用藥目錄》（以下簡稱《目錄》）范圍內(nèi)的藥品由政府統(tǒng)一采購，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一按購入價出售給就診患者，取消15%的加成率?！赌夸洝酚墒屑壭l(wèi)生行政部門制定，“零差率”藥品面向戶籍人口和常住人口實行。服務(wù)模式?jīng)Q定了《目錄》中所配置的藥品需能夠滿足社區(qū)廣大居民常見病、多發(fā)病的需要和日益增加的慢性疾病的醫(yī)療、預防以及維持患者生命體征的急診和轉(zhuǎn)診工作。北京市自2006年12月25日起，18個區(qū)（縣）約2 600家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)已全部執(zhí)行藥品“零差率”銷售，是全國范圍內(nèi)第一個在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)創(chuàng)新性開展藥品“零差率”銷售的地區(qū)。

1 藥品“零差率”政策具體實施介紹

1.1 生產(chǎn)商和供貨商的選擇

北京市采取2次招標相結(jié)合的方式，即面向生產(chǎn)企業(yè)招標遴選“零差率”藥品與面向流通企業(yè)遴選配送企業(yè)相結(jié)合的方式。共有957家生產(chǎn)企業(yè)參與投標，成交了310家生產(chǎn)企業(yè)；共19家物流配送企業(yè)達到要求（年銷售量達到2億元，必須具備2個以上執(zhí)業(yè)藥師）參加競標，最終確定了2家一級配送商（北京醫(yī)藥股份公司、嘉事堂藥業(yè)股份有限公司），一級配送商根據(jù)需要自行選擇組成了17個二級配送商。北京市在實行“零差率”政策時由政府集中采購，統(tǒng)一配送。在采購過程中，采取取消中間環(huán)節(jié)直接面向生產(chǎn)企業(yè)詢價，確定每一品規(guī)成交一個品牌，保證企業(yè)市場占有率。要求生產(chǎn)企業(yè)給流通企業(yè)預留3%～5%的利潤空間。北京市藥品配送企業(yè)在配送時嚴格按照屬地原則，只能為簽約區(qū)縣配送“零差率”藥品。北京市在實行初期也出現(xiàn)了“零差率”藥品斷貨現(xiàn)象，由于北京市衛(wèi)生局出臺了替代藥品使用應急政策，同時配送企業(yè)也加緊了“零差率”藥品的配送，問題很快得以緩解。

1.2“零差率”藥品《目錄》的制定

各年“零差率”藥品《目錄》品規(guī)增補情況見表1；2007－2010年“零差率”藥品采購周期見表2。

由表1、表2可見，《目錄》自2006年12月25日起執(zhí)行，包

表1 各年“零差率”藥品《目錄》品規(guī)增補情況（n）Tab 1 Supp lement of the specification of Zero-profit drug list each year（n）

note：the listof zero-profitdrug of2009 is the samew ith 2008，unlisted括了14個類別、312個品種（923個品規(guī)），基本劑型和基本疾病全部涵蓋；2008年12月25日，北京市的“零差率”藥品擴大到328個品種（1 024個品規(guī)）；隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的推進，北京市基層“零差率”藥品的組成愈來愈豐富，2010年3月15日《目錄》新增“零差率”藥品266個品規(guī)，低價藥156個品規(guī)，品種增加到497個（品規(guī)增加到2 080種），全部覆蓋了國家規(guī)定的307種基本藥物，并實現(xiàn)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品網(wǎng)上采購、配送、銷售、管理、考核的信息化管理[2]。

表2 2007－2010年“零差率”藥品采購周期Tab 2 Procurement cycle of zero-profit drug list from 2007 to 2010

2 藥品“零差率”政策取得的成果

2.1“零差率”藥品的價格優(yōu)勢

《目錄》藥品成交價格較上一年度藥品招標采購中標價平均降低了21%。且由政府統(tǒng)一招標采購，具有采購數(shù)量上的優(yōu)勢，藥品供應商還可讓利5%～10%，降低了藥品的價格。該政策規(guī)定“零差率”藥品一律按進價出售，取消了15%的加成，再次讓利老百姓。因此，實行了藥品“零差率”政策之后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的藥品價格降低40%左右，比二、三級醫(yī)院具有價格優(yōu)勢。

2.2“零差率”藥品銷售對醫(yī)療費用的影響

（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將全部實行收支兩條線管理，即醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳，全部支出包括工作人員的待遇由財政管理、保障。并且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的藥品支出由政府補償，收入上交政府，以此切斷了以往衛(wèi)生機構(gòu)藥品“加成”的利益鏈條，使醫(yī)師能夠有更多時間考慮藥品是否對癥，減少貴處方、大處方等弊端。

（2）藥品“零差率”之后，由于“醫(yī)?！焙凸熑巳旱闹Ц侗戎睾嫌嬤_到醫(yī)藥費的3/4，在其他機制未有動搖的背景下，“醫(yī)?！睓C構(gòu)和公費醫(yī)療機構(gòu)受益最大，“醫(yī)?！焙凸M醫(yī)療患者只享受了15%～20%的讓利。如果是參保人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，個人自付比例可比二、三級醫(yī)院低，這樣的降低費用力度是相當可觀的。相對于單純藥品降價來說，雙管齊下，期望能夠更為有效地降低醫(yī)療費用。

（3）社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)采購《目錄》內(nèi)的藥品品規(guī)數(shù)達到總品規(guī)數(shù)的80%左右。“零差率”政策在一定程度上緩解了患者“看病貴”的問題，降低了藥品費用，次均處方藥品數(shù)量和藥費都有所下降，機構(gòu)的藥品收入、比重和門急診人次暫時未受到政策的影響。

（4）“零差率”政策以低廉的藥品價格吸引患者到社區(qū)就醫(yī)，對城市患者將會起到重要的分流作用，有效地減輕大醫(yī)院的就診壓力。

3 執(zhí)行北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“零差率”政策中存在的問題

3.1 藥品《目錄》中存在的問題

（1）“零差率”的藥品種類較少，不能滿足居民的日常需要。包括：①對劑型限制嚴格，使得患者只能選擇其他劑型來治療；②部分慢性疾病管理所擴充的藥品不在“零差率”藥品中；③居民長期以來習慣了應用某個品牌的藥物，從心理上不接受其他品牌；④應該適當增加常見的、價廉的、適用于農(nóng)村的藥品；⑤患者由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)后，社區(qū)藥物《目錄》中沒有處方上的藥物，被迫分流了就診人群，這在降低居民滿意度的同時也不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長期發(fā)展?！赌夸洝分械乃幤贩N類尚未完全覆蓋北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常見病治療所需的藥品種類，需進一步增加藥品種類。

（2）“零差率”的藥品《目錄》覆蓋面小。如，胰島素、心腦血管?？扑帯⒉糠种兴庯嬈约耙恍┛鐕镜漠a(chǎn)品，均未列入“零差率”《目錄》內(nèi)。

（3）“零差率”《目錄》中的低價藥、短缺藥部分，有的品種有十幾個廠家，是否對臨床應用有實際意義。

（4）“零差率”《目錄》中的某些藥品不能連續(xù)供應甚至逐漸消失，有名無貨。

（5）與享受醫(yī)療保險和經(jīng)濟條件較好的非“醫(yī)保”患者相比，經(jīng)濟條件比較差的非“醫(yī)?！被颊邔λ幤穬r格比較敏感，而目前北京市政府正在逐步擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，藥品價格的優(yōu)勢越來越弱，醫(yī)療保險報銷的《基本藥物目錄》和報銷的比例更加受到關(guān)注。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)存在的問題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)硬件條件差，配套設(shè)施和補償機制不完善，醫(yī)師的診療水平有限。居民除了注重看病距離近、方便外，更注重藥品質(zhì)量、配套設(shè)施、醫(yī)師的技術(shù)水平，單靠藥品優(yōu)惠政策不能吸引社區(qū)居民就診，必須完善配套政策，從而達到“小病到社區(qū)、康復回社區(qū)”的分流效果。

3.3 其他相關(guān)部門存在的問題

3.3.1 財政補助不到位 現(xiàn)在很多社區(qū)醫(yī)院還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院的人員工資、日常運營等成本都需要利潤來支撐，而“零差率”藥品的利潤空間很有限，能否獲得及時、足額的財政補助決定其運行質(zhì)量。

3.3.2 財政補助政策不完善 “零差率”藥品要求每月末后15日回款，非“零差率”藥品要求每月末后60日回款。而財政補助的資金是按上個月藥品的售藥金額給予補貼。一旦出現(xiàn)年底大規(guī)模開藥的情況，銷售額可能是上個月的2倍，醫(yī)療機構(gòu)沒有充裕的資金支付供貨商的回款。

3.3.3 配送商較少 由于只有1家配送商，缺乏競爭且配送范圍太大，導致調(diào)價、供貨、斷貨、退貨等服務(wù)存在問題，進一步影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對患者的服務(wù)質(zhì)量。

3.3.4 “零差率”政策引發(fā)藥店撤藥風波 基本藥物“零差率”政策引發(fā)某藥店近2成的基本藥物下架。這是國家基本藥物制度實施后國內(nèi)首起藥店針對“零差率”政策的撤藥事件[3]。

3.3.5 藥廠、藥商和物流環(huán)節(jié)為了維護自身利益，改變藥品包裝 有的包裝變小后提高單片藥的價格，也有的通過提高包裝和物流領(lǐng)域的收益來彌補政府限價帶來的藥品銷售損失，還有的增加每盒藥品的數(shù)量，痊愈后剩余的藥品由患者買單。

3.4“零差率”藥品斷貨現(xiàn)象較為普遍

3.4.1 生產(chǎn)企業(yè)方面存在的問題 ①由于經(jīng)濟利益驅(qū)使，制藥企業(yè)把生產(chǎn)重點放在利潤更高的仿制類藥品上，對利潤較小的低價基礎(chǔ)藥、搶救用藥、治療少見病患者群的藥品等醫(yī)院臨床必備藥品不夠重視，導致沒有廠商投標或中標廠商停產(chǎn)、甚至有些廠商直接撤標。②新品規(guī)藥品生產(chǎn)需要時間。③回款期較長，導致藥廠資金鏈條斷裂，只能停止生產(chǎn)。④藥品原材料來源受阻、原材料短缺或價格上漲。政府沒有相應調(diào)整藥品限價銷售的價格，以至于一些藥品售價低于成本，藥企無法繼續(xù)生產(chǎn)。⑤生產(chǎn)廠家自身原因：產(chǎn)品優(yōu)良制造標準（GMP）遭撤銷、生產(chǎn)廠房技術(shù)改造、企業(yè)合并、企業(yè)變更生產(chǎn)品種等因素。⑥市場認可的“零差率”藥品由于供貨量大，中標廠商生產(chǎn)能力相對有限，導致不能連續(xù)供應。

3.4.2 藥品流通環(huán)節(jié)存在的問題 ①回款期較長，批發(fā)商未及時給生產(chǎn)企業(yè)結(jié)賬，致使生產(chǎn)企業(yè)不再給批發(fā)商供貨。②產(chǎn)品需求的意外增長超出了生產(chǎn)能力。重大疾病的暴發(fā)以及不可預知的需求因素影響。比如“非典”期間，使部分消毒液、藥品緊缺。③由于自然災害使藥品供應緊張、運輸受阻、調(diào)貨困難，導致某些藥品缺貨。④在藥品的流通環(huán)節(jié)中，醫(yī)藥公司、藥品代理商和醫(yī)藥代表的工作使用藥規(guī)律發(fā)生變化，容易造成藥品斷貨或積壓。⑤藥品配送到位需要一定時間。⑥一級配送和二級配送之間由于利潤分配機制不完善，導致流通欠流暢。

3.4.3 醫(yī)療單位自身原因 醫(yī)療單位管理欠靈活，如醫(yī)院藥事委員會對藥品的供應商、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、劑型等作出硬性規(guī)定而不容更改，當選定使用的某個品種因故缺貨時，藥品采購人員不能及時更換藥品供應商、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、劑型等，人為造成藥品斷貨。

3.4.4 藥品管理及招標部門設(shè)限 ①招標過分壓低常用普藥價格導致生產(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè)的利潤空間過低而棄標。②留給生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)生產(chǎn)和配送的時間較少，從而導致部分“零差率”藥品出現(xiàn)斷貨。③中標品種單一但醫(yī)院只能選用招標范圍內(nèi)的中標品種。如果某種藥品的某種規(guī)格只有唯一一個生產(chǎn)企業(yè)中標，一旦中標《目錄》中品種無法正常供應，就只能更改該藥品的規(guī)格和劑型，否則此類藥品就會遭遇缺貨。④藥品配送企業(yè)單一，缺少競爭，不利于配送服務(wù)質(zhì)量的整體提升。如只限制在某一家醫(yī)藥公司采購，一旦該醫(yī)藥公司某品規(guī)斷貨，必然導致醫(yī)院斷貨。⑤新舊招標批次產(chǎn)品的更替過程中易造成市場供應量波動、藥品斷貨[4]。

4 改進措施

4.1 完善藥品招標、采購政策

4.1.1 藥品“零差率”政策在實施時應結(jié)合市場行業(yè)利潤率、“零差率”藥品市場容量等多方面情況綜合考慮給與“零差率”藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)適當?shù)睦麧?根據(jù)當前配送企業(yè)的行業(yè)利潤率為5%～6%的情況，再結(jié)合“零差率”藥品基礎(chǔ)價格較低，建議可以考慮給予企業(yè)10%的利潤率。

4.1.2 2種方式規(guī)避生產(chǎn)企業(yè)GMP被吊銷 藥品采購中應側(cè)重醫(yī)藥企業(yè)的信譽度，盡量避免選用的企業(yè)出現(xiàn)GMP認證被吊銷的狀況；同時，還應建立備選藥品生產(chǎn)廠家，以供應急。4.1.3 給予生產(chǎn)企業(yè)一定的生產(chǎn)時間 生產(chǎn)企業(yè)為細分藥品市場，在各個不同銷售渠道投放不同品規(guī)藥品，以達到完全占領(lǐng)市場的目的。部分藥品生產(chǎn)企業(yè)由于需要組織生產(chǎn)新規(guī)格藥品，從而造成了短時間無法供貨，導致這部分藥品的斷貨。因此，今后在面向生產(chǎn)企業(yè)招標時，各地應給予生產(chǎn)企業(yè)較充足的準備時間。

4.1.4 制定合理的回款期限 藥品流通行業(yè)為負債運行行業(yè)，其利潤受到藥品回款期的影響，回款期越長，壓縮了配送企業(yè)的利潤，從而造成配送企業(yè)不愿負債配送。因此，衛(wèi)生部門在設(shè)計政策時，應制定比較合理的回款期限，同時也應有相應的懲戒措施相配合。

4.1.5 放寬價格下降幅度，應對原材料價格上漲 原材料價格的上漲導致生產(chǎn)企業(yè)成本的上漲。生產(chǎn)成本的上漲也引發(fā)藥品出廠價格上調(diào)，導致流通企業(yè)藥品采購成本增長。因此，在招標中應放寬價格限制，給予生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)一定的利潤空間，增加其抗風險能力。

4.1.6 科學合理地安排實施進程，為配送企業(yè)留出一定的配送時間 北京市實施“零差率”政策初期曾由于配送時間緊急，導致北京市在政策實行初期各機構(gòu)斷貨現(xiàn)象嚴重，造成一些負面影響。

4.1.7 增補招標品種和配送商 對“零差率”藥品適當擴大招標品種范圍，對某一品規(guī)的藥品多增加1～2個生產(chǎn)企業(yè)，增加社區(qū)醫(yī)院的選擇余地。增加配送企業(yè)，引入競爭機制。全市選擇3～5家具有現(xiàn)代物流能力的規(guī)模企業(yè)，負責全部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物配送，發(fā)揮規(guī)模效益，加速流通產(chǎn)業(yè)的優(yōu)化調(diào)整。各區(qū)縣的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以選擇配送商，使配送企業(yè)在充分的競爭中，提高配送服務(wù)質(zhì)量，降低配送成本。

4.1.8 擴大定點藥物生產(chǎn)的范圍 采用統(tǒng)一配送，從根本上保障“零差率”藥品的生產(chǎn)和配送。

4.2 補償機制有待完善

4.2.1 增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可報銷的藥品種類，提高在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的報銷比例。

4.2.2 完善補償機制 現(xiàn)行的補償機制是按照藥品費用的比例（各地區(qū)不同）進行零差率補償，這種補償方式會使得定點機構(gòu)在一定程度上大開處方，增加藥品費用總額，以取得更多補償。可探索按測定的人均費用和就診人次進行藥品差價補償?shù)姆绞?，改變目前定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只停留在“賣藥”的現(xiàn)狀[5]。

4.2.3 完善考核與分配體制 分配按工作量“量化”，考核更貼近實際工作，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的競爭力。

4.2.4 在推廣“零差率”政策的同時，也要注意關(guān)注“零差率”下藥店的發(fā)展 提倡其轉(zhuǎn)型尋求多元化經(jīng)營模式。比如“一切與健康相關(guān)的商品都應該經(jīng)營，滿足人們一站式購齊的需要”；與品牌產(chǎn)品和廠家合作，深入?yún)⑴c產(chǎn)品的市場運作。

綜上所述，北京市實施藥品“零差率”政策，開創(chuàng)了中國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥品供應的新模式，取得了很多成績，也出現(xiàn)了一些問題，提示相關(guān)政策需要不斷完善，運作模式、流程尚須摸索。

[1]饒克勤，梁萬年，吳永浩，等.北京市城市居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2008，1（3）：1.

[2]厲 李，劉國恩，陳 瑤，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施藥品“零差率”政策的效果評價與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（4）：41.

[3]申 蕾，馮國忠.對于社區(qū)藥品“零差率”銷售的思考[J].人力資源管理，2010，6（6）：134.

[4]王 錚，陳 瑤，尤川梅.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“零差率”藥品斷貨現(xiàn)象分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（7）：22.

[5]張詠楊.對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行藥品“零差率”的實踐與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009，26（6）：39.