3種微創(chuàng)手術治療復雜性輸尿管上段結石212例比較

李旭明，程洪林，郭 闖，程宗勇，李 鋒，張 力，李元仲

(重慶市長壽人民醫(yī)院泌尿科 401220)

對復雜性輸尿管上段結石的治療，開放手術已逐漸被各種微創(chuàng)手術代替，但微創(chuàng)手術方式較多，療效不一。本院2002年2月至2010年2月共收治復雜性輸尿管上段結石212例，分別采用輸尿管鏡碎石(ureteroscopic litripsy，URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石(retroperitoneal laparoscopic ureterolithomy，RLU)3種不同的術式治療，比較其療效，以探討最佳治療方案?，F(xiàn)將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年2月至2010年2月本院共收治復雜性輸尿管上段結石212例，術前所有患者行泌尿系統(tǒng)B超和靜脈尿路造影(intravenous urography，IVP)。其中行 URL 52例，行MPCNL 107例，行RLU 53例。3組一般資料比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 URL組 連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡插入輸尿管，發(fā)現(xiàn)結石后，從輸尿管用中號氣壓彈道碎石桿，連續(xù)脈沖擊碎結石。較大結石塊用取石鉗夾出。置入5F雙J管。術后第3～7天復查泌尿系統(tǒng)平片(kidney ureter bladder，KUB)，對反流入腎臟較大的結石行 ESWL治療，術后4周拔除 J管。保留導尿管1～3 d。

1.2.2 MPCN L組 連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。患側逆行插管后改俯臥位，用B超定位，穿刺患腎中盞。擴張后推入Peelaway塑料薄鞘，取Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡經(jīng)通道進入腎集合系統(tǒng)，伴同側腎結石者沖洗盡結石。進入到輸尿管，見到結石后，將Peel-aw ay塑料薄鞘推入腎盂漏斗部，在液壓灌注泵的沖洗下，氣壓彈道碎石機擊碎大的結石，利用灌注泵的水壓沖洗出結石或用取石鉗取出結石。術后留置硅膠腎造瘺管3～5 d及雙J管4周。

1.2.3 RLU組 采用全麻，健側臥位，升高腰橋。在第12肋下緣與腋后線交界處下1～2 cm切開皮膚2 cm，鈍性分開各層肌肉直至腹膜后間隙，伸入手指推開后腹膜，在食指指引下分別于腋中線與髂嵴交界處上方2 cm處作第2個操作孔，放入腹腔鏡。在腋前線與第10肋緣交界處下方2 cm處作第3個操作孔。打開腎周脂肪囊顯露腎下極，找到輸尿管，探及輸尿管結石，結石上方用無損傷鉗固定輸尿管。于結石段中上1/2向近端剪開輸尿管，剝離結石并取出，如取石過程中結石碎裂或取出結石不完整，應剪開結石段輸尿管仔細探查，取凈結石。經(jīng)輸尿管切口置入5F雙J管，4-0可吸收線全層縫合輸尿管切口，后腹腔置硅膠引流管一根。術后第2～4天無引流液后拔除。有引流液者繼續(xù)保留引流管，直到無引流液后撥出。術后留置雙J管4周。

表1 3組一般資料比較()

表1 3組一般資料比較()

組別(n) 年齡(歲)性別男(n) 女(n)結石大小(mm2)伴同側腎結石n 大小(mm 2)結石停留時間(d) 腎盂分離距離(mm)U RL(52) 42.0±4.7 28 24 12.9±2.8 6 2.3±1.2 15.7±2.5 50.2±1.6 MPCNL(107) 46.0±4.9 56 51 13.2±2.9 7 2.2±1.3 16.2±2.1 51.1±1.5 RLU(53) 44.0±4.8 28 25 13.6±2.5 5 2.1±1.1 16.5±2.3 50.6±1.8 F(χ2)值 F=0.61 χ2=0.326 F=0.47 χ2=0.412 F=0.69 F=1.32 P值 0.632 0.752 0.628 0.728 0.589 0.275

表2 3組術中、術后情況比較

1.3 療效評估 結石清除以K UB上無結石影為標準，術后殘留結石碎塊小于或等于0.4 cm認為手術治療成功。術后7 d內復查KUB了解結石清除情況，有結石殘留1個月后再次復查KUB，術后1個月仍有結石殘留者術后3個月再次復查KUB。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)均以SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗。計量采用表示，統(tǒng)計分析采用t檢驗。

2 結 果

上述3種治療方法的治療結果分別通過一次性手術成功率、手術時間、出血量、術后住院時間、結石清除率、重復治療次數(shù)、并發(fā)癥方面進行比較，見表2。URL組中有15例因結石移位或殘留結石接受ESWL輔助治療，有4例出現(xiàn)輸尿管穿孔、多處假道形成，改行輸尿管切開取石術，另2例出現(xiàn)膀胱輸尿管連接部撕脫，行膀胱輸尿管吻合聯(lián)合輸尿管切開取石術后治愈。1例輸尿管全程撕脫，行腎切除。39例患者獲隨訪，平均隨訪3.2年(6個月至8年)，患者腰痛癥狀緩解，B超提示患側腎積水較術前明顯減輕，提示腎功能改善。8例患者腎臟殘留結石長期存在，隨訪期內3例結石復發(fā)。

MPCNL組中有2例建立皮腎通道后發(fā)現(xiàn)出血量大行腎盂造瘺7天后行Ⅱ期碎石，1例術后反復大出血，腎動脈造影發(fā)現(xiàn)腎臟動靜脈漏，行高選擇性腎動脈栓塞后治愈。3例因術中出寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降而停止手術，行腎盂造瘺7 d后行Ⅱ期碎石，4例殘留結石再次行MPCNL由原腎造瘺通道取石。93例隨訪6個月至6年，平均2.3年，患者腰痛癥狀緩解，B超提示患側腎積水較術前明顯減輕。隨訪期內1例結石復發(fā)。

RLU組中有1例因取石中結石碎裂，術后B超提示輸尿管上段小結石，1個月后復查結石排出。1例漏尿 6 d，未經(jīng)特殊處理自愈。43例隨訪6個月至2年，平均11個月，患者腰痛癥狀緩解，B超提示患側腎積水較術前明顯減輕，提示腎功能改善。3例患者腎臟殘留結石長期存在，隨訪期內無輸尿管狹窄，無結石復發(fā)。

3 討 論

輸尿管結石的梗阻可引起不可逆的腎功能損害。目前治療復雜性輸尿管上段結石的主要方法有U RL、MPCNL和RLU。由于其獨特的空間位置結構等原因，在微創(chuàng)治療方式的選擇上，意見不一。

輸尿管鏡技術的優(yōu)勢在于利用人體自然腔道進行操作，創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、住院時間短[1]。缺點是容易出現(xiàn)結石移位、輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等。本組失敗的原因:(1)結石被肉芽組織包裹輸尿管鏡無法看到或接近結石。強行探查碎石，造成輸尿管穿孔假道形成。(2)結石近段輸尿管擴張，易被氣壓彈道碎石桿沖擊力及水流沖擊反流入腎臟。(3)Wolf F8/9.8輸尿管鏡由近及遠管徑逐漸增粗，輸尿管上段結石位置高，輸尿管鏡進入較長，如輸尿管開口狹窄，如強行向上探查可能會造成輸尿管膀胱連接部撕脫。(4)擊碎后而反流入腎下盞的結石碎片不易被排凈。Sorensen和Chandhore[2]報道對246例腎下盞結石行ESWL，直徑在 0.5～1.5 cm結石治療后結石排盡率為67%，而 1.5～2 cm結石排凈率只有30%。

1998年，中國李遜和吳開俊[3]提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(MPCNL)的概念，MPCNL治療復雜性輸尿管上段結石具有操作不受輸尿管扭曲、遠端輸尿管狹窄、肉芽組織包裹結石的影響，可同時處理同側腎結石者[4]。但有出血、毒血癥、結石殘留等并發(fā)癥。(1)本組患者3例因術中出現(xiàn)寒顫戰(zhàn)、高熱、血壓下降，考慮腎盂高壓沖洗致膿毒癥而停止手術。如果穿刺發(fā)現(xiàn)尿液為膿性，先充分引流，待感染控制后再行Ⅱ期碎石，避免高壓下Ⅰ期碎石引起感染擴散，造成中毒性休克等嚴重并發(fā)癥[5]。(2)本組4例2次取石，7天后復查KUB結石清除率為76.1%，認為與輸尿管結石反流入腎盞有關。術中碎石取出時反復檢查腎盂、腎盞可明顯減少結石殘留。(3)本組1例術后反復大出血，腎動脈造影發(fā)現(xiàn)腎臟動靜脈漏。術中及術后并發(fā)腎出血難以預測，可發(fā)生在腎臟穿刺、通道擴張、內窺鏡操作等任何一個環(huán)節(jié)，選擇腎中盞。B超穿刺過程中可以顯示周圍的臟器，避免胸膜、結腸的損傷[6]，B超測定穿刺點至腎盞之間距離可減少穿刺及避免擴張過深。經(jīng)后外側Brodie氏無血管區(qū)經(jīng)過腎實質穿刺進入腎盞入路，可減少血管損傷的機會[7]。(4)MPCNL結石應位于第4腰椎橫突水平以上輸尿管[8]。(5)伴同側腎結石者穿刺結石所在組腎盞可提高結石清除率。

1992年Caur[9]首次采用擴張腹膜后腔隙水囊法，能最大限度避免腹腔內并發(fā)癥的發(fā)生。用以治療復雜的輸尿管中上段結石，操作與腎積水程度無關，能一次性取凈結石，避免了結石碎石片反流至腎下盞造成排石困難。結石清除率極高。但不能處理伴發(fā)的同側腎結石。(1)本組伴發(fā)同側腎結石術后排石效果不佳。(2)輸尿管內留置雙J管并縫合輸尿管切口，可以避免術后尿漏和輸尿管狹窄。Nualong和Taw eemonkongsap[10]曾報道1組后腹腔鏡輸尿管切開取石術，未縫合輸尿管切口，結果有40例輸尿管發(fā)生尿漏。張旭等[11]報道1組病例全部留置雙J管和縫合輸尿管切口，術后無1例發(fā)生尿漏。(3)取石過程中如發(fā)現(xiàn)結石碎裂或取出的結石與KUB所顯示結石相比不完整，則應反復探查，沖洗以取凈結石。(4)如術中發(fā)現(xiàn)較多息肉，可電灼或剪除息肉。

目前復雜性的輸尿管上段結石的治療有多種方法和途徑，通過對 URL、MPCNL、RLU相比較認為:URL不作首選、合并同側腎結石者首選MPCN L、不伴同側腎結石者首選RLU。

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