丁可,劉滿榮,楊新官,邱維加

(桂林醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室,廣西 桂林 541001 E-mail:dingke005@yahoo.com.cn)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門(mén)以人體解剖知識(shí)為基礎(chǔ),通過(guò)不同方式的人體成像發(fā)現(xiàn)病變,并對(duì)疾病的臨床過(guò)程、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和治療效果進(jìn)行互相印證、互相補(bǔ)充及綜合評(píng)價(jià)[1]的臨床學(xué)科,在臨床診療過(guò)程中具有重要的作用。影像學(xué)雖然直觀,但是其“同影異病”和“同病異影”的特點(diǎn)使其難以被真正地理解和掌握,如何使醫(yī)學(xué)生在短短的幾十個(gè)學(xué)時(shí)中有效地學(xué)習(xí)掌握好相關(guān)影像學(xué)知識(shí)并非易事。在數(shù)年的臨床教學(xué)工作中,筆者認(rèn)為通過(guò)以下教學(xué)手段可能會(huì)取得事半功倍的教學(xué)效果。

1 充分發(fā)揮PACS網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在影像學(xué)實(shí)習(xí)中的作用

影像學(xué)實(shí)習(xí)傳統(tǒng)的教學(xué)模式為小課插片觀看教學(xué)片,這種教學(xué)模式存在許多不足[2,3]而逐漸被淘汰。計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)則能克服上述傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn),目前已成為現(xiàn)代教育科學(xué)和教學(xué)手段的重要組成部分。而圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)以全數(shù)字化、無(wú)膠片化方式采集、存儲(chǔ)、管理及傳輸醫(yī)學(xué)影像資料,在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,是影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)改革的一條重要途徑[3]。與傳統(tǒng)的影像學(xué)實(shí)習(xí)比較,基于PACS的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)具有多方面的優(yōu)越性。

1.1 多媒體實(shí)習(xí)教學(xué)可以滿足較多學(xué)生的實(shí)習(xí)需要 隨著PACS及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)實(shí)現(xiàn)了以網(wǎng)絡(luò)為中心的多媒體教學(xué)模式。教師專用計(jì)算機(jī)與投影儀相連,內(nèi)容同步在投影儀中顯示,教師可通過(guò)大屏幕投影統(tǒng)一講解,易于吸引所有學(xué)生的注意力,每張圖片的病變及相關(guān)影像學(xué)征象都能得以清楚顯示,保證所有學(xué)生能對(duì)病變進(jìn)行細(xì)微地觀察,并且可以根據(jù)需要對(duì)病變局部進(jìn)行放大而不影響圖像質(zhì)量,適用于大量學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)需要。

1.2 PACS的教學(xué)終端圖像存儲(chǔ)量大,使用便捷 實(shí)習(xí)中學(xué)生可以同時(shí)調(diào)閱同一患者的DR、CT、MRI、DSA等影像學(xué)資料,突破了時(shí)空的限制,觀察到的內(nèi)容更全面,從而使學(xué)生對(duì)病變的認(rèn)識(shí)更為深刻。而且PACS的軟件功能十分豐富,學(xué)生可以根據(jù)需要自由調(diào)節(jié)圖像的窗寬、窗位,達(dá)到清晰顯示感興趣區(qū)的目的,圖像質(zhì)量更優(yōu);可以測(cè)量病灶大小、面積及CT值等;可以根據(jù)原始圖像進(jìn)行二維和三維重建;可以對(duì)同一病例進(jìn)行治療前后對(duì)比。鑒于PACS海量的儲(chǔ)存,學(xué)生可以調(diào)閱同一疾病(如周?chē)头伟?的多個(gè)病例進(jìn)行觀察,充分認(rèn)識(shí)一種疾病的多樣表現(xiàn)及其共性表現(xiàn)[4]。教師亦可根據(jù)需要通過(guò)PACS系統(tǒng)適時(shí)調(diào)整最新的教學(xué)內(nèi)容和圖片,不斷更新學(xué)生知識(shí),初步培養(yǎng)他們網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診的意識(shí)。調(diào)查顯示絕大多數(shù)學(xué)生樂(lè)意接受并贊同這種教學(xué)模式,認(rèn)為從網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中獲益匪淺。

1.3 多媒體教學(xué)的動(dòng)態(tài)顯示功能可增強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識(shí) 介入放射學(xué)等內(nèi)容的講授是個(gè)難點(diǎn),學(xué)生理解起來(lái)往往較為困難,無(wú)論血管性介入還是經(jīng)皮非血管介入,他們都有摸不著頭腦的感覺(jué)。其實(shí),根本原因就在于他們對(duì)此缺乏感性認(rèn)識(shí),因此,在這部分內(nèi)容的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中,可以適當(dāng)增加動(dòng)畫(huà)或錄像內(nèi)容,教員在觀看過(guò)程中實(shí)時(shí)講解,觀看結(jié)束后進(jìn)行總結(jié),通過(guò)這種教學(xué)方式,收到了明顯的效果,學(xué)生普遍反映理解變得容易了,而且印象特別深刻[5]。

1.4 PACS網(wǎng)絡(luò)教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力 影像學(xué)診斷是一個(gè)發(fā)現(xiàn)異常、結(jié)合病理學(xué)知識(shí)推斷病理變化、結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷疾病的過(guò)程。傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)模式由于缺乏相關(guān)的臨床信息,或者因?yàn)閷W(xué)生忽略泛黃的紙質(zhì)臨床資料,導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生“以影定論”的想法,僅以影像所見(jiàn)作出診斷而忽視臨床病史資料的參考,從而不可避免地形成“盲人摸象”的思維偏差,這是造成臨床漏診誤診的主要原因之一。而在PACS網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的實(shí)習(xí)中,學(xué)生可以通過(guò)PACS系統(tǒng)的教學(xué)終端調(diào)閱到相關(guān)的臨床病史資料甚至生化檢查結(jié)果,能夠使學(xué)生對(duì)某種疾病從臨床表現(xiàn)到影像學(xué)診斷有一個(gè)較為完整的概念,這將有利于培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力,引導(dǎo)他們根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)并結(jié)合臨床資料綜合分析,去粗取精,去偽存真,以得出較為準(zhǔn)確的診斷。還可以就此問(wèn)題進(jìn)一步強(qiáng)調(diào),學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主要課程(內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等)對(duì)于影像診斷的重要性[4]。

2 突出病理生理學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的作用

任何疾病都有其發(fā)生發(fā)展的病理生理學(xué)基礎(chǔ),同樣的,疾病在影像醫(yī)學(xué)中的每一種征象都有其相應(yīng)的病理基礎(chǔ),因?yàn)楦鞣N醫(yī)學(xué)影像成像都是通過(guò)組織器官密度、回聲、信號(hào)等的改變來(lái)反映病變的有無(wú),而這些改變正是反映了疾病的病理過(guò)程及其程度,所以只有“尋根問(wèn)底”,究其根源,才能真正地學(xué)習(xí)好醫(yī)學(xué)影像學(xué)。例如肝癌在CT和MRI上具有“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn),如果死記硬背很容易會(huì)忘掉,但是如果能從病理生理學(xué)入手去理解,學(xué)習(xí)效果可能會(huì)明顯提高。因?yàn)檎８螌?shí)質(zhì)約75%的血供來(lái)自門(mén)靜脈,只有25%左右的血供來(lái)自肝動(dòng)脈,而絕大多數(shù)的肝癌幾乎完全由肝動(dòng)脈供血,所以,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝癌強(qiáng)化明顯,相對(duì)正常肝實(shí)質(zhì)呈高密度,門(mén)靜脈期正常肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化,肝癌則由于動(dòng)脈供血已過(guò),門(mén)靜脈幾乎無(wú)造影劑進(jìn)入,從而呈現(xiàn)相對(duì)低密度,這就是其“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點(diǎn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。再例如,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)為:左心房、右心室增大、肺淤血等。不妨通過(guò)這樣去理解和記憶,“風(fēng)心二狹”時(shí),由于左心心房排血阻力增加(后負(fù)荷增大),導(dǎo)致左心房肥大,當(dāng)左心房負(fù)荷達(dá)到一定程度時(shí),會(huì)出現(xiàn)肺靜脈血流進(jìn)入左心房障礙,形成肺淤血,而這又會(huì)導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加,并可能出現(xiàn)右心室肥大。由此可見(jiàn),通過(guò)掌握疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)去學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)將會(huì)加深學(xué)生對(duì)所見(jiàn)征象的理解和掌握,繼而能舉一反三,對(duì)疾病作出比較正確的診斷,取得更為牢固的教學(xué)效果。

3 強(qiáng)調(diào)解剖學(xué)知識(shí)在教學(xué)中的重要性,培養(yǎng)學(xué)生“立體”的想象力和思維能力

解剖學(xué)講述的是正常人體的形態(tài)結(jié)構(gòu),這是影像學(xué)最基礎(chǔ)的學(xué)科,因此,在教學(xué)中,需要對(duì)相關(guān)的解剖知識(shí)進(jìn)行回顧并與影像學(xué)所見(jiàn)聯(lián)系起來(lái),授課的難度就會(huì)大大降低。當(dāng)然,學(xué)習(xí)好影像醫(yī)學(xué)除了需要具備扎實(shí)的人體解剖學(xué)知識(shí)外,還需要具有一定的立體空間想象能力,尤其是在學(xué)習(xí)CT和MRI橫斷圖像時(shí)。比如胸部正側(cè)位平片為兩肺前后左右的重疊影像,病灶定位需要正側(cè)位片綜合考慮。在CT軸位圖像上,右肺上、中、下葉可能會(huì)出現(xiàn)在同一層面,這就需要從“立體”的思維上去加以理解,可以通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生連續(xù)觀察幾個(gè)甚至十幾個(gè)CT掃描層面,從而在他們的腦海中形成立體的右肺結(jié)構(gòu),水平裂由于與掃描層面平行而呈卵圓形的無(wú)肺紋理透亮區(qū),斜裂的后方肯定為下肺葉,水平裂以上層面、斜裂之前的肺葉為上肺葉,而水平裂以下、斜裂之前的肺葉為中肺葉。采用同樣的方法可以有效地去理解左肺以及肝臟各葉段的劃分,從而對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確的定位,為臨床診療提供有效的幫助。

4 通過(guò)比較和比喻的方法來(lái)加深學(xué)生對(duì)某些影像學(xué)征象的記憶

采用比喻的方法往往能激起并加深人們對(duì)事物的理解,達(dá)到意想不到的教學(xué)效果。在講授消化道疾病的“龕影”和“充盈缺損”這些概念和影像學(xué)征象時(shí),學(xué)生可能因?yàn)檫^(guò)于抽象而難以理解,但是如果將“龕影”比喻為路面上出現(xiàn)的雨水填充的凹損區(qū)“,充盈缺損”類比為池塘中的大石塊或湖泊中的島礁,學(xué)生對(duì)這些內(nèi)容的理解和掌握就會(huì)容易得多,教學(xué)效果明顯提高。同樣的,可通過(guò)比較的方法來(lái)講解“骨質(zhì)疏松”與“骨質(zhì)軟化”“,肝細(xì)胞癌(快進(jìn)快出)”與“肝血管瘤(早出晚歸)”“,結(jié)核空洞”“、癌性空洞”與“肺膿腫”等。

總之,醫(yī)學(xué)影像學(xué)雖直觀但并非易學(xué),傳統(tǒng)的教學(xué)模式效果欠佳。只有將多種教學(xué)方法有機(jī)地結(jié)合起來(lái),才能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,使他們?cè)谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)真正理解和掌握好相關(guān)的影像學(xué)知識(shí),達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果,為醫(yī)學(xué)生將來(lái)進(jìn)入臨床工作奠定更為堅(jiān)實(shí)的影像學(xué)基礎(chǔ)。

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