王紅艷

(廣西合浦縣人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,廣西 合浦 536100 E-mail:310927925@qq.com)

甲亢合并房顫、心力衰竭是甲亢性心臟病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,這類病人主要分布在農(nóng)村,因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)條件限制以及病人對甲亢的認(rèn)識不足,甲亢病人在長期得不到診治或者不規(guī)則治療后可逐漸演變?yōu)橹匕Y甲亢性心臟病,如合并房顫、心力衰竭,以致病人喪失勞動能力,生活質(zhì)量低下,對患者家庭及社會造成的危害顯而易見。隨著人們生活水平的提高及甲亢知識的普及,越來越多的重度甲亢病人得到診治,特別是131I治療甲亢的普及給重度甲亢患者帶來了福音。重度甲亢患者患病時間較長,有時長達(dá)幾十年,有的以前經(jīng)過手術(shù)治療及不規(guī)則藥物ATD治療。重度甲亢患者盡快治愈甲亢是關(guān)鍵。隨著病情加重受到手術(shù)條件的限制,此時的患者已經(jīng)不能手術(shù)治療,而服ATD藥物治療的時間比較長,療程往往要4～5年,對病情不利,近幾年筆者在門診用131I治療甲亢合并房顫、心力衰竭患者53例效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 53例病人均確診為甲亢合并房顫、心力衰竭。患甲亢前后均排除其它心臟病變,其中男16例,女37例。年齡48～76歲,平均62歲。病程最短3年,最長15年。所有病例T3、T4、FT3、FT4水平增高,TSH 降低,均有甲狀腺腫大、房顫、水腫、頸靜脈征等。20例曾反復(fù)不規(guī)則服ATD治療。8例曾手術(shù)治療。53例病人心力衰竭均符合2008年4月發(fā)表的“ACC/AHA心衰指南“心力衰竭分期中的C、D期。

1.2 治療方法 急性心衰病人心功能在C、D期的,先用正性肌力藥物地高辛與β受體阻滯劑合用強(qiáng)心,控制心室率,糾正心律失常。用雙氫克尿噻、氨體舒通、利尿,減輕水鈉儲留。給予氯化鉀口服液保持水電解質(zhì)平衡等抗心力衰竭治療。正在用抗甲狀腺藥物甲巰咪唑治療的先停用3～5天,用丙硫氧嘧啶治療的先停用15天,同時囑低碘飲食。心衰穩(wěn)定后,131I治療劑量按文獻(xiàn)[1]確定。再結(jié)合患者病情,根據(jù)病程、以前治療情況、甲狀腺激素水平高低、甲狀腺彩色B超和臨床手法觸診甲狀腺大小、甲狀腺最高吸碘率等進(jìn)行相應(yīng)個體化調(diào)節(jié)治療劑量,均在門診一次口服131I治療。口服131I后第3天開始給予抗甲狀腺藥物ATD治療15天,以防131I作用明顯時加重心衰、出現(xiàn)甲亢危象等。131I給藥劑量計算公式用:D=d×m/最高吸碘率。其中D代表131I用量,d代表吸收劑量,m代表甲狀腺重量,d的取值范圍國內(nèi)多在60～100uci/g。

1.3 隨訪131I治療后 3、6 個月及 1 年復(fù)查 T3、T4、FT3、FT4、TSH,觀察心衰癥狀體征、心律失常、甲狀腺腫大恢復(fù)情況。

1.4 療效判斷 ①131I治療后3、6個月及1年隨訪,根據(jù)甲狀腺激素水平分為甲狀腺功能正常、好轉(zhuǎn)及減退,甲狀腺功能正常及減退均為甲亢治愈[2]。②房顫、心力衰竭療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用心衰癥狀體征消失、心律失常恢復(fù)正常、心臟大小恢復(fù)正常為治愈。心衰癥狀體征好轉(zhuǎn)、心室率減慢、心臟縮小為好轉(zhuǎn)。心衰、心律失常無糾正,反而加重或死亡為無效。

2 結(jié)果

131I門診治療53例甲亢合并房顫、心力衰竭患者治療效果,見表1。

表1 門診131I對53例甲亢合并房顫、心力衰竭患者治療結(jié)果 (n)

53例患者治療1年后痊愈36例,好轉(zhuǎn)16例,無效1例。其中19例用藥2個療程,總有效率為98.11%?；颊叻款潯⑿乃ルS著甲亢的治愈而好轉(zhuǎn)。

3 討論

甲亢合并房顫、心力衰謁是甲亢性心臟病中嚴(yán)重的并發(fā)癥,甲亢性心臟病的發(fā)病是甲狀腺功能亢進(jìn)時超生理量的甲狀腺激素長期作用于心臟,使心肌代謝加速,心肌缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏,心肌變性肥大,房室傳導(dǎo)時間縮短和心房細(xì)胞不應(yīng)期縮短,冠狀動脈痙攣和血液動力學(xué)改變等多種因素共同作用的結(jié)果。甲亢合并房顫、心力衰竭的病人,主要見于甲狀腺功能亢進(jìn)病程長、年齡較大的病人。除存在甲亢的表現(xiàn)外,還存在心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等一系列病變。發(fā)生在老年患者的心力衰竭為心臟泵衰竭,心房纖顫也是影響心臟功能的因素之一,甲亢患者中10%～15%發(fā)生心房纖顫,甲亢發(fā)生心力衰竭時,30%～50%與心房纖顫并存[3]。本組病例平均年齡62歲,符合老年性甲亢患者的條件。病情都比較重,嚴(yán)重病例需立即控制病情者,可采用放射性碘、抗甲狀腺藥物聯(lián)合治療。一般情況下,甲亢得以緩解,心臟病變可消失或減輕。

本組53例患者病情特點(diǎn)如下:①甲亢合并房顫、心力衰竭。②年齡相對比較大,病程長,反復(fù)不規(guī)則治療。③病人都來自農(nóng)村,家庭經(jīng)濟(jì)比較困難。④除手術(shù)治療的8例外,其它的病例甲狀腺都在55g以上。⑤復(fù)吃病例甲狀腺質(zhì)地韌,甲狀腺較大,病程長,24h吸碘率低或者有高峰前移現(xiàn)象。隨著甲亢的控制房顫恢復(fù)或心室率減慢、心力衰竭恢復(fù)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn),1例患者死亡是因?yàn)榉?31I后,甲亢無好轉(zhuǎn)合并感染,病情加重死亡。未治愈的患者跟患者的甲狀腺大小、質(zhì)地、吸碘率有關(guān),盡管增加劑量可以提高治愈率,但是增加劑量可能會加重心衰,誘發(fā)甲亢危象,降低治療的安全性,還有可能會增加公眾輻射危害。而根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司主編的《核醫(yī)學(xué)診斷和治療規(guī)范》＜555MBq可選擇門診治療,≥555MBq者應(yīng)住院治療。中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會于2010年進(jìn)行全國核醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀普查得知全國共有核醫(yī)學(xué)科601個,設(shè)門診的占57.60%,設(shè)置病房的占19.2%[4],可見大多數(shù)接受131I的病人只能在門診治療,沒有條件住院治療,基層醫(yī)院更是如此。甲亢合并房顫、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的病人,在控制好心力衰竭、病情穩(wěn)定后,在門診進(jìn)行131I治療臨床效果好。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.核醫(yī)學(xué)診斷與治療規(guī)范[M].北京:科學(xué)出版社,1997:286.

[2] 周振虎,賈曉春,杜玉潔,等.131I治療 Graves病合并周期性麻痹的療效分析[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2006,26(3):314.

[3] 陸再英,鐘南山.甲狀腺功能亢進(jìn)癥[M].內(nèi)科學(xué),2008:714.

[4] 李亞明,陳松,田嘉禾.2010年全國核醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀普查[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2010,30(4):428.