林釗雄
(平南縣人民醫(yī)院,廣西 平南 537300)
手掌的深筋膜分為淺深兩層。淺層的兩側(cè)部較薄弱,分為魚際和小魚際筋膜;中央部厚而堅(jiān)韌,稱為掌腱膜。從掌腱膜的兩側(cè)緣向深部發(fā)出兩片肌間隔,分別附著于第1、5掌骨前面。由掌深筋膜(淺、深層)和內(nèi)外側(cè)肌間隔共同圍成3個(gè)骨筋膜鞘,即外側(cè)(魚際)鞘、內(nèi)側(cè)(小魚際)鞘和中間鞘。外側(cè)鞘內(nèi)主要含有3塊魚際?。词占〔辉谄鋬?nèi)),內(nèi)側(cè)鞘內(nèi)主要含有3塊小魚際肌,中間鞘內(nèi)主要含有8條長(zhǎng)屈肌腱和蚓狀肌,拇收肌、指神經(jīng)、掌淺弓及其深面的手掌深部的筋膜間隙等。
掌深間隙位于掌中間鞘的深層,在指長(zhǎng)屈肌腱與骨間肌和拇收肌之間,它被附著于中指屈肌腱(背面)與第3掌骨(前面)之間斜向的筋膜隔分成內(nèi)外兩個(gè)間隙,內(nèi)側(cè)為掌中間隙,外側(cè)為魚際間隙。
任何能引起筋膜室內(nèi)壓力增高的原因均可導(dǎo)致本病。
1.2.1 閉合骨折
引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高的因素最常見的是閉合骨折。由于暴力大,局部組織損傷較重,出血、水腫使室內(nèi)壓急劇上升。未引起骨折和皮膚裂傷的肢體碾壓傷,導(dǎo)致較大范圍的肌肉碎裂,廣泛出血,血腫使容量衡定的筋膜室內(nèi)壓力驟然上升導(dǎo)致發(fā)病。
1.2.2 筋膜室外過(guò)大而持久的壓力因素
由于患者中毒、昏迷、醉酒后倒地,將肢體長(zhǎng)時(shí)間壓在身下,一方面使受壓部位的筋膜室容積減小,肌肉組織受壓,血液供給下降,另一方面受壓直接使動(dòng)脈血液供應(yīng)下降,靜脈受壓回流受阻,毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓上升,均可導(dǎo)致滲出增加,組織腫脹,筋膜室內(nèi)壓力上升。纏繞手部的繃帶、膠布或石膏過(guò)緊,使筋膜不僅不能向外擴(kuò)展,反而進(jìn)一步減小,也常引起本病的發(fā)生。
1.2.3 血管因素
血管損傷、動(dòng)脈痙攣、栓塞或骨折塊的直接壓迫,血管扭曲所致管腔狹窄,以及上止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均可導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力上升。斷肢再植時(shí),由于肢體缺血時(shí)間很長(zhǎng),雖然吻合了血管,遠(yuǎn)端恢復(fù)了血液循環(huán),但仍可發(fā)生筋膜室綜合征。除血管因素外,因物理、化學(xué)、生物等因素引起廣泛小血管通透性增強(qiáng),大量的液體外滲,也可以使筋膜室內(nèi)壓力過(guò)大。常見的如燒傷、局部注射刺激性藥物、蛇蟲咬傷或嚴(yán)重的感染等。
1.2.4 醫(yī)源性病因
醫(yī)療中,由于在治療上的疏忽,使一些不該發(fā)生筋膜綜合征的疾病并發(fā)筋膜室綜合征。如長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶而發(fā)病,輸液外滲或石膏管型治療骨折不當(dāng)時(shí),可發(fā)生筋膜室綜合征。
臨床上所見的筋膜室綜合征的發(fā)病原因往往不是單一的,而是以一個(gè)因素為主,合并其它因素的復(fù)合性原因。值得注意的是,全身其它因素也會(huì)促使骨筋膜室綜合征的發(fā)生,如血友病、凝血功能障礙患者,在受到輕微的外傷后,由于筋膜內(nèi)出血不止,血腫形成,組織內(nèi)壓力上升也易導(dǎo)致本病。
疼痛是本病最普遍存在的癥狀,因?yàn)槊恳粋€(gè)筋膜室都有神經(jīng)通過(guò),內(nèi)含感覺纖維,神經(jīng)對(duì)缺血最敏感,當(dāng)筋膜室內(nèi)壓增高,產(chǎn)生缺血時(shí),其內(nèi)容物受累,首先是感覺神經(jīng)纖維受影響,表現(xiàn)為疼痛;其次,肌肉等組織缺血與室筋膜張力增高,刺激感覺神經(jīng)末梢,引起痛覺反應(yīng),因此,疼痛是本病患者一個(gè)重要的癥狀,也是最早的發(fā)病信號(hào)。但關(guān)鍵是如何鑒別外傷后的一般疼痛與肌肉缺血所致疼痛,二者在主觀上都是疼痛,仔細(xì)分析有所不同:①疼痛的無(wú)定位性,一般外傷(包括骨折)所致疼痛,其部位明確,而肌肉神經(jīng)缺血性疼痛,部位往往超越損傷部位,常出現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端,而且定位較彌散。②疼痛的難忍受性,一般外傷所致疼痛的程度與損傷程度成正比,而肌肉缺血性疼痛程度較重,難以忍受,疼痛重于損傷程度,表現(xiàn)為疼痛與損傷分離,以致患者常被指責(zé)為“無(wú)忍受性”。③疼痛的燒灼性,一般外傷所致疼痛呈刀割或刺痛性質(zhì),而肌肉缺血所致疼痛以灼痛為主,一般鎮(zhèn)痛劑對(duì)這種燒痛無(wú)效。④疼痛的敏感性,一般外傷,特別是骨折,只要不造成骨折的斷端移位,觸壓未波及的肌肉及被動(dòng)屈伸手指不會(huì)引起疼痛,而肌肉缺血后,肌肉內(nèi)痛覺感覺器更為敏感,觸壓未損傷的肌肉及被動(dòng)伸屈手指時(shí),因肌肉受到壓迫而疼痛加劇。但是當(dāng)筋膜室內(nèi)繼續(xù)升高時(shí),組織受壓漸趨嚴(yán)重,缺血進(jìn)一步加劇,神經(jīng)纖維功能喪失,疼痛可逐漸減輕,直到消失。
筋膜室內(nèi)受累的神經(jīng)支配區(qū)感覺異常是本病隨著疼痛出現(xiàn)的最早癥狀之一?;颊哂捎谔弁窗Y狀的遮蓋,很少感覺異常,常因疼痛是患者迫切要求解除的病征,而忽視了感覺麻木、消失或過(guò)敏。
早期手指變蒼白、紫紺、發(fā)涼,皮膚呈廣泛輕微以腫脹潮紅。若不及時(shí)治療,則逐漸加重,表面皮膚光亮菲薄,進(jìn)一步發(fā)展呈暗紅色,甚至暗紫色,有時(shí)出現(xiàn)暗紅色或暗紫色斑塊及水皰,皮膚因嚴(yán)重水腫,可出現(xiàn)類似硬皮革樣感覺。
晚期組織壓增高,嚴(yán)重時(shí)可壓迫血管,導(dǎo)致橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)消失,指動(dòng)脈搏動(dòng)。
在大魚際肌、小魚際肌、骨間肌和蚓狀肌這幾部分手內(nèi)在肌中,常以骨間肌受累多見,且較嚴(yán)重。
被動(dòng)伸屈手指時(shí),患者產(chǎn)生十分敏感、廣泛劇烈的深部肌肉疼痛,此不但為發(fā)病早期的癥狀,而且是本征臨床表現(xiàn)最典型的癥狀。
急性筋膜室綜合征,早期一般對(duì)全身影響不大。常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,體溫稍高,發(fā)燒,脈搏增快,血沉加快等現(xiàn)象,尿中出現(xiàn)肌紅蛋白尿應(yīng)視為本征后期全身出現(xiàn)的反應(yīng)。
在骨筋膜室綜合征的急性期,手部呈現(xiàn)持續(xù)性水腫,嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)銹斑或水皰,手指處于輕度屈曲僵直的狀態(tài)。當(dāng)手指作被動(dòng)伸直掌指關(guān)節(jié)時(shí),會(huì)引起劇烈的牽拉痛,指端毛細(xì)血管充盈不良,指動(dòng)脈搏動(dòng)不易捫及。在急性期的治療,應(yīng)及時(shí)將掌骨間筋膜室切開減壓,使缺血的肌肉組織盡快恢復(fù)血液循環(huán),盡可能避免肌肉發(fā)生缺血性攣縮,或減輕肌肉攣縮的程度。
在晚期,手部?jī)?nèi)在肌已發(fā)生攣縮,根據(jù)受累的部位、范圍和程度的不同,手部可出現(xiàn)不同的畸形和功能障礙,其治療方法亦不盡相同。
在骨間肌攣縮時(shí),出現(xiàn)手指的掌指關(guān)節(jié)屈曲,近側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲,掌橫弓變大,表現(xiàn)為它們作用過(guò)強(qiáng)的姿勢(shì)。在檢查時(shí),先將手指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)屈曲,然后將掌指關(guān)節(jié)逐漸伸展,使攣縮的骨間肌更為緊張。此時(shí),手指的近側(cè)指關(guān)節(jié)呈伸直或過(guò)伸狀態(tài),任何主動(dòng)或被動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)都變得十分困難,稱為骨間肌陽(yáng)性征。骨間肌攣縮手術(shù)松解的方式,可根據(jù)其攣縮的程度而之。
(1)輕度攣縮。掌指關(guān)節(jié)能被動(dòng)完全伸直,而在掌指關(guān)節(jié)伸直時(shí),近側(cè)指間關(guān)節(jié)尚可主動(dòng)或被動(dòng)作輕度屈曲,骨間肌尚有一定的移動(dòng)功能。在此情況下,可施行骨間肌腱“Z”形延長(zhǎng)術(shù)。
(2)中度攣縮。骨間肌呈陽(yáng)性下,雖可攣縮,尚有一定的移動(dòng)功能,手指可主動(dòng)伸展。在這種情況下,可在掌骨干上將攣縮的骨間肌剝離,作滑移松解術(shù)。
(3)嚴(yán)重?cái)伩s。骨間肌攣縮更為嚴(yán)重,已無(wú)移位功能。在此情況下,可切除每條肌肉的肌腱,以松解攣縮肌肉對(duì)手部功能的影響,其他有關(guān)的手術(shù),如肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)囊切除術(shù),有時(shí)需要同時(shí)施行。
指內(nèi)收攣縮,如攣縮波及指收肌,可于手背拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)作縱切口,顯露拇收肌肌腱,并將其切斷。如同時(shí)還波及拇短屈肌肌腱,使拇指除有內(nèi)收畸形外,尚有掌指關(guān)節(jié)屈曲畸形,可于同一切口內(nèi)顯露拇短屈肌肌腱,將其從止點(diǎn)處切斷,術(shù)后用石膏托將拇指固定于外展伸直位兩周。