張繼榮，趙 衛(wèi)，曾 勇，張 全

（黔西南州人民醫(yī)院骨科，貴州興義562400）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨粗隆間骨折的死亡率非手術(shù)治療比手術(shù)治療高4.5倍[1]。目前對(duì)這類病人多采用手術(shù)治療以達(dá)到早期離床活動(dòng)，減少臥床引起的并發(fā)癥發(fā)生，提高生存質(zhì)量，降低死亡率。自2006年6月～2010年8月筆者采用股骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折32例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男10例，女22例，年齡64～96歲，平均年齡73.8歲。致傷原因：跌倒傷29例，車禍傷3例，均為閉合性損傷。骨折按Evan's分型：Ⅱ型4例，ⅢA型18例，ⅢB型8例Ⅳ型2例。合并其他損傷5例，合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科系統(tǒng)疾病合并癥16例。入院后給予皮牽引或支具制動(dòng)患肢，盡快完善術(shù)前檢查，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助調(diào)整內(nèi)科系統(tǒng)疾病合并癥。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻生效后，患者取仰臥位于可透視骨科牽引床上，患髖墊高，以利于顯露操作。在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折并固定好位置，取患髖外側(cè)縱行切口長(zhǎng)約8cm。切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，鈍性分離股外側(cè)肌，將股外側(cè)肌起點(diǎn)稍作剝離，顯露股骨上端外側(cè)及大粗隆并安放股骨近端解剖型鋼板，將空心鎖釘?shù)老蚱靼惭b至鎖定鋼板上，確定股骨頸前傾角，將道針從導(dǎo)向器鉆入股骨頸內(nèi)達(dá)股骨頭軟骨下約1.5cm處。取下空心鎖釘導(dǎo)向器，配套空心鉆頭沿道針鉆孔，選擇長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘旋入，當(dāng)鎖定螺釘頭與鋼板鎖定孔接近時(shí)，擠壓鋼板緊貼股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)使骨折端緊密嵌壓，將螺釘全部旋入，使鋼板與螺釘鎖定。用同樣的方法，將余下的2～3枚螺釘沿股骨頸方向旋入固定鎖定。骨折遠(yuǎn)端鋼板分別鉆孔擰入螺釘固定。術(shù)畢檢查骨折斷端固定的穩(wěn)定情況，滿意后，沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗菌素、鎮(zhèn)痛等治療。術(shù)后第2天開始進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，并根據(jù)患者的骨折分型、骨質(zhì)疏松程度及手術(shù)內(nèi)固定情況，指導(dǎo)進(jìn)一步功能鍛煉，每1～2個(gè)月復(fù)查X線片1次，根據(jù)骨折愈合情況決定主動(dòng)功能鍛煉，骨折臨床愈合后，患肢逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為30-90min,平均50min。術(shù)中出血量200～600mL,平均350mL。手術(shù)切口均得一期愈合，無一例出現(xiàn)傷口感染。本組病例均隨訪，骨折全部骨性愈合，愈合時(shí)間6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。無感染、髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮；無鋼板、螺釘松動(dòng)、斷裂；無螺釘切割、退釘現(xiàn)象發(fā)生。功能評(píng)價(jià)按黃公怡等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)26例，良5例，中1例，優(yōu)良率96.8%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見骨折。力爭(zhēng)早期手術(shù)，使骨折得到良好的復(fù)位，有效的骨折斷端固定，有利于減輕骨折帶來的疼痛，可早期活動(dòng)，減少臥床引起的各種并發(fā)癥和減輕原有合并癥，降低致殘率及死亡率，目前已是骨科界的共識(shí)[3]。

目前報(bào)道手術(shù)治療股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定方法主要有DHS、Gamma釘、PFN。DHS缺點(diǎn)有股骨頸內(nèi)骨量喪失大，失血較多，不防旋，松動(dòng)后不易再牢靠固定，大粗隆及粗隆下外側(cè)骨皮質(zhì)縱裂破碎，難以按常規(guī)操作[4]。股骨近端解剖型鋼板具有以下特點(diǎn)：①設(shè)計(jì)合理，鋼板形態(tài)根據(jù)股骨近端特定的解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，與股骨大粗隆外側(cè)骨7皮質(zhì)相帖服，術(shù)中無需塑形。近端有四個(gè)帶有螺紋的螺釘孔呈菱形分布，遠(yuǎn)端鋼板有加壓孔和鎖定孔，可根據(jù)手術(shù)的需要選擇不同長(zhǎng)度的鋼板和使用加壓螺釘或鎖定螺釘。固定股骨頭頸的螺釘為不同長(zhǎng)度的自攻全螺紋螺釘，直徑6mm，螺釘尾端螺紋可與鋼板螺紋匹配鎖定。②符合生物力學(xué)要求，鋼板近端四個(gè)帶有螺紋的螺釘孔擰入鎖定螺釘后，其釘-板角度與股骨頸干角相符合，使固定后的股骨頭-頸-干成為一體。四枚呈菱形分布通過股骨頭頸固定近端的鎖定螺釘固定可靠、分散剪切力、抗旋轉(zhuǎn)、減少切割，不易造成釘尖切割、螺釘松動(dòng)。③適應(yīng)癥廣泛，股骨近端解剖型鎖定鋼板由于其符合股骨近端的生物力學(xué)固定要求的特點(diǎn)，對(duì)股骨大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性及骨骼的質(zhì)量要求不高，適用于不同類型及骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折。

操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：①手術(shù)中應(yīng)盡量爭(zhēng)取骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，因鋼板近端釘板鎖定角度與股骨頸干角是相符合的，若復(fù)位不佳，易導(dǎo)致于股骨頭頸內(nèi)位置偏差，固定效果欠佳，甚至螺釘穿出股骨頭或頸。②麻醉生效后，患者取仰臥位于可透視骨科牽引床上，患髖墊高，以利于顯露操作。在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折并固定，對(duì)小粗隆骨折分離移位不大者可不處理。術(shù)中應(yīng)盡可能減少骨折周圍軟組織與骨膜的剝離，保護(hù)骨折斷端周圍血運(yùn)，有利于骨折斷端早期愈合，防止股骨頭缺血壞死發(fā)生。③對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨折斷端有明顯壓縮、缺損者，應(yīng)給予缺損區(qū)植骨，有利于骨折斷端愈合。

本組采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折患者32例，取得明顯療效，筆者認(rèn)為股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、可早期功能鍛煉、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)粉碎性骨折及老年骨質(zhì)疏松骨折具有確實(shí)有效的固定優(yōu)勢(shì)，是治療老年股骨粗隆間骨折較為有效的治療方法。

[1]魯英，羅先正.203例股骨粗隆間骨折治療與分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷，1991,6（1）：7.

[2]黃公怡，王福全.鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，1984，4（6）：349.

[3]徐杰，馬若凡，彭焰，等.股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及處理[J].中華創(chuàng)傷骨科骨科雜志，2006,8（7）：630.

[4]肖湘，張鐵良.股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].中華骨科雜志，2006,3:187.