王 穎 魯海燕

1.遼寧省鞍山市計(jì)劃生育服務(wù)中心，遼寧鞍山114051；2.遼寧省鞍山市婦兒醫(yī)院，遼寧鞍山114000

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是異位妊娠的一種少見(jiàn)形式，是指胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，是子宮肌層妊娠的一種特殊形式，有別于子宮峽部妊娠。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，以往罕見(jiàn)的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）的發(fā)生率逐漸增多。有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠發(fā)生率（6.1%）超過(guò)了宮頸妊娠[1]，具有巨大的潛在危險(xiǎn)。如處理不當(dāng)，可能發(fā)生大出血、子宮破裂甚至子宮切除。本研究探討如何早期診斷CSP及選擇恰當(dāng)治療方案及影響患者預(yù)后的因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2010年1月鞍山市婦兒醫(yī)院共收治14例子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者，經(jīng)血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、超聲、彩色多普勒及其他輔助檢查確診。年齡26～39歲，平均（31.23±4.22）歲；2例患者剖宮產(chǎn)2次，其余為1次，均為子宮下段橫切口。孕1～6次，平均（3.75±1.23）次；產(chǎn)1～3次，平均（1.43±0.42）次。行人工流產(chǎn)或清宮術(shù)，最少1次，最多5次。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～75 d。1例無(wú)陰道流血，10例不規(guī)則無(wú)痛陰道流血，4例流血同時(shí)伴下腹隱痛。9例行清宮術(shù)。其中6例術(shù)中大出血（＞400 mL），4例術(shù)后出血不止；4例藥物流產(chǎn)后陰道流血不止，行清宮術(shù)，術(shù)后仍陰道流血不止。13例有早孕反應(yīng)，因要求終止妊娠就醫(yī)，1例無(wú)早孕反應(yīng)，陰道不規(guī)則流血就醫(yī)。婦科檢查3例無(wú)明顯異常，2例子宮下段膨大，1例有血塊阻塞宮頸管，6例子宮稍大于正常，3例子宮明顯大于正常。

1.3 輔助檢查

14例患者尿HCG陽(yáng)性；血β-HCG入院時(shí)為100.09～57 311.63 μ/L，平均（8 850.95±494.13）μ/L；14例均經(jīng)超聲確診，8例于子宮峽部前壁內(nèi)見(jiàn)妊娠囊；6例見(jiàn)不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊周?chē)醒?，瘢痕肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，孕囊與膀胱之間距離小于5 mm，孕囊與膀胱之間肌層有缺陷[1]。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮腔內(nèi)無(wú)妊娠證據(jù)；宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠證據(jù)；妊娠囊位于子宮前壁峽部；在膀胱和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織。在B超診斷有疑問(wèn)或?yàn)榱嗣鞔_診斷，可用MRI檢查確定胚胎著床部位。而有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)后陰道出血或腹痛有助于綜合診斷。

1.5 治療方法

①雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞介入治療4例：子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注氨甲喋呤50～100 mg，2～7 d后行宮腔鏡下清宮術(shù)。②切口妊娠病灶切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)3例：開(kāi)腹或腹腔鏡下直視清宮，術(shù)后直視下結(jié)扎子宮表面怒張血管，連續(xù)縫合子宮下段薄弱處，并加強(qiáng)離斷的子宮肌層。也可以在直視下切除子宮局部病灶，疊層連續(xù)縫合子宮肌層。③藥物保守治療6例：氨甲喋呤（MTX）50 mg，深部肌肉注射，1次/d，共5 d，口服米非司酮150 mg，1 次 /d，共5 d。同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染及止血支持治療。1周后視血β-HCG下降情況追加氨甲喋呤50 mg，肌注1～2次，總量不超過(guò)200 mg，血β-HCG高者加用中藥活血化瘀湯輔助治療。復(fù)查血β-HCG＜1000 μ/L時(shí)宮腔鏡直視下行清宮術(shù)。④子宮次全切除術(shù)1例：患者由外院轉(zhuǎn)入，出血多，危及生命。

2 結(jié)果

藥物治療失敗1例，在藥物保守治療過(guò)程中出現(xiàn)陰道流血最多，血β-HCG升高，進(jìn)行了子宮次全切除術(shù)。其余13例患者均達(dá)到治療目的。

3 討論

由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，產(chǎn)生瘢痕引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁[2]。本研究中患者都有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，主要以停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血為主要癥狀。因此遇到有剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，要高度警惕。若B超發(fā)現(xiàn)孕囊位于子宮下段，高度懷疑剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠可能。

B超是診斷子宮疤痕妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行超聲檢查，了解孕囊位置協(xié)助診斷，若在剖宮產(chǎn)切口處，要特別注意，避免誤診。

盲目吸/刮宮有大出血危險(xiǎn)，以至于緊急情況下不得不切除子宮保全生命；藥物保守治療有效，但應(yīng)選擇合適病例，由于病情不同，治療方案不統(tǒng)一。治療時(shí)間較長(zhǎng)，必須做好二次治療準(zhǔn)備；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，有效安全，但花費(fèi)較高；子宮切口妊娠病灶切除術(shù)加子宮修補(bǔ)術(shù)，治療效果好，恢復(fù)快。只有大出血或其他治療失敗時(shí)才考慮子宮切除[4-6]。

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