(準格爾旗人民醫(yī)院骨科 內(nèi)蒙古準格爾 010300)

跟骨是人體最大的跗骨,在人體負重和行走中起重要作用,約占跗骨骨折的60%,占全身骨折的1%～2%,其中75%骨折涉及距下關節(jié)[1～2]。跟骨骨折致殘率高達30%[3]。其原因在于跟骨骨折復位、固定難度大,骨折畸形愈合[4]。隨著科學技術的發(fā)展,內(nèi)固定材料的改進,我院自2004年9月至2009年6月采用切開復位、可塑鈦板內(nèi)固定,結合自體髂骨或用磷酸鈣人工骨植入方法治療跟骨骨折32例,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例,男21例,女11例,年齡21～59歲。左12例,右20例,雙側2例,致傷原因:高處墜落傷22例,車禍傷7例,其他3例,均為閉合性損傷,均累及距下關節(jié)并伴有跟骨關節(jié)面塌陷,Bohler角:5～0°7例,0～15°25例;按Sanders分型[5]:Ⅱ型8足,Ⅲ型16足,Ⅳ型8足。

1.2 治療方法

俯臥位,跟骨外側切口,將皮膚皮下組織及筋膜一起剝離,分離顯露跟骨外側面,用小的骨膜剝離器插入外側壁的骨折線內(nèi),向外撬開跟骨外側壁,顯露關節(jié)面的骨折情況,結合術前CT或術前跟骨Χ線正、側位、軸位、Broden位來確定骨折面,撬撥復位,克氏針臨時固定。再選用大小適合的可塑型跟骨鈦板固定。撬撥過程中有塌陷者采用自體髂骨或上海瑞邦公司的磷酸鈣人工骨填充。術中可用C臂機X線Broden位監(jiān)控來了解骨折復位情況,以達到滿意效果。術后置引流管,常規(guī)應用抗生素,患足適當抬高,足踝部非負重功能鍛煉,3個月內(nèi)禁止負重。

2 結果

本組27例均獲隨訪。隨訪時間6～36個月,平均18個月,效果滿意,主要表現(xiàn)患足功能良好,活動無明顯受限,能維持工作及生活,X線平測Bohler角平均33°,跟骨寬度基本一致,采用ReigrtonNebraska百分制[6]評定療效,優(yōu)15例、良13例、可2例,差2例,優(yōu)良率92%。

3 討論

3.1 手術特征

(1)Sanders分型:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型;(2)Bohler角減少10°以上;(3)有跟骨內(nèi)翻移位,畸形;(4)手法復位不滿意。

3.2 手術入路

根據(jù)尸體解剖血管灌注結果來看,腓動脈主要供應足跟底部的皮膚,脛前動脈則主要供應足背決大部分皮膚,因此選擇在腓動脈和脛前動脈的交界處作為切口進入點可最小影響皮膚血供[7],即外側切口。另外,唐茂林等報告[8],腓動脈下端與脛前、脛后動脈有豐富而粗大的吻合,有益于跟骨骨折和手術切口愈合。

3.3 手術要點

(1)恢復跟骨高度。跟骨高度喪失可致跟踺松弛,提踵困難,跟距關節(jié)平衡破壞,造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。(2)恢復Bohler角。因Bohler角減少或消失,不可避免地影響到距下關節(jié)的對合,研究表明[9],后關節(jié)的凸面于距骨凹面相交錯,生物學上具極高的穩(wěn)定性,因此,Bohler角常被用作判定跟骨骨折嚴重程度和評估跟骨骨折治療效果的重要指標。(3)內(nèi)固定材料。本組全部采用俞光榮等設計的可塑型跟骨鈦板。這種鋼板后部由上、中、下三臂組成,可以分別固定于跟骨丘部,跟骨后部舌形骨折塊,跟骨外下粗隆骨折塊,再加上跟骨前突的固定,能牢固地固定跟骨骨折并恢復良好形態(tài),同時由于鈦的組織相溶性好,對減少切口感染有益處。(4)術中用C臂機Broden位監(jiān)控,可以了解骨折復位情況,Broden位是指:患側小腿內(nèi)旋45°以下脛腓聯(lián)合為中心進行攝片或透視,投照管球應在矢狀面上向頭側傾斜10、20、30、40°多次拍攝或透視。(5)植骨。筆者認為,關節(jié)骨有塌陷骨折,必須進行植骨,若不進行植骨則容易造成關節(jié)面再次塌陷。植骨材料傳統(tǒng)方法運用自體髂骨,取髂骨可造成患者一定創(chuàng)傷,并可能取骨部位留有后遺癥,而采用磷酸鈣人工骨填充方便,可負重,故為一種較好的植骨新型材料。(6)預防并發(fā)癥。①手術時機:一般在傷后7～10d,待腫脹消退為最佳手術時間;②術中注意無創(chuàng)操作:切開皮膚、皮下組織、深筋膜時,需將皮瓣整體向上翻起,必要時行縫針將深筋膜、皮膚全層縫合,防止分離,減少用電刀,避免過度牽拉;③術畢另外置引流管,切口褥式縫合,引流管置留48～72h,并可適當延長;④術后有條件可用靜脈泵減輕患肢腫脹和淤血。

總之,我們認為切開復位可塑型鈦板治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折是一種好的選擇,可以明顯提高跟骨骨折療效,減少并發(fā)癥。

[1]Lowery RB,Calhoun JH.Fracture of the Calcaneus.PartⅠ∶Anatomy,injury mechanism and classification(see comments)[J].Foot Ankle Int,1996,17(4)∶230～235.

[2]Stone ML.Intra-articular calcaneal fractures∶Current Concepts[J].Clin Podiatr Med Surg,1995,12(4)∶551～564.

[3]Heppenstall RB.Fracture treatment and Healing[J].Philadelphia∶W.B.Saunders Company,1980,860～868.

[4]Anglen JO.Advances in treatment of calcaneus fracture[J].Mo-MED,1993,90(4)∶183.

[5]Sanders R,Greory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,1995,26(2)∶203～214.

[6]Mc Master M.Disability of the hindfoot after fracture of the tibial shaft[J].J Bone Joint Surg(Br),1976,58(1)∶90.

[7]梅炯,俞光榮.跟骨及其周圍結構的臨床解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2004,22(1):36～39.

[8]唐茂林,吳石頭,石謹,等.逆行島狀V型腓骨肌皮瓣修復后足缺損的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2000,18(2):110～112.

[9]劉明廷,毛賓堯,楊星光,等.距下關節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定機制的探討[J].中國矯形外科雜志,1995,2(1):31.