(遼寧省瓦房店市炮臺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 遼寧大連 116308)

腹腔手術(shù)中組織粘連、解剖關(guān)系不清楚時容易誤傷周圍器官,我院近20年來手術(shù)所致輸尿管損傷6例。筆者根據(jù)多年的實踐經(jīng)驗,就其發(fā)生原因、診斷及治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性2例,女性4例,年齡24～45歲。右側(cè)輸尿管損傷2例,左側(cè)4例;輸尿管上段損傷2例,下段4例。

損傷原因及類型:本組均在術(shù)中損傷,其中升結(jié)腸癌腫塊與輸尿管粘連使之移位行右半結(jié)腸切除時上段輸尿管完全切斷結(jié)扎1例;巨大性子宮肌瘤行子宮附件全切除時分離右韌帶時誤夾切斷結(jié)扎1例;復(fù)發(fā)性左腎盂、輸尿管上段結(jié)石再次切開取石分離腎盂、輸尿管上段與腹膜后組織團(tuán)塊狀粘連時完全剪斷1例;分娩期子宮破裂累及左側(cè)子宮血管行子宮修補(bǔ)術(shù)時誤傷1例;剖宮產(chǎn)術(shù)時活動性出血右側(cè)誤縫扎1例;剖宮產(chǎn)術(shù)致左側(cè)輸尿管部分損傷1例。

1.2 處理方法

3例術(shù)中即行輸尿管端端吻合術(shù),2例術(shù)后2月余行輸尿管膀胱移植術(shù),1例術(shù)后2周行輸尿管插管留置支架、引流尿液促進(jìn)愈合。

2 結(jié)果

5例手術(shù)治愈,1例輸尿管插管支架引流3周后自愈。

3 討論

輸尿管手術(shù)損傷的診斷:(1)術(shù)中對有下腹部腫塊粘連或在輸尿管危險地點進(jìn)行較困難的解剖分離止血操作應(yīng)注意預(yù)防損傷輸尿管。術(shù)畢應(yīng)查看術(shù)野創(chuàng)面有否索狀組織或迂曲的索狀管道,有否尿液溢出。最后檢查輸尿管的部位與走向有缺損與受阻時可及時作出診斷。本組1例發(fā)現(xiàn)管道上斷端溢尿,1例發(fā)現(xiàn)切斷的迂曲的索狀管道,1例發(fā)現(xiàn)切斷結(jié)扎后的管腔斷端其內(nèi)徑與管壁厚度超過于子宮血管斷端。(2)輸尿管損傷近期無特殊癥狀,如果盆腔手術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、腹部包塊,甚至出現(xiàn)無尿時就要考慮一側(cè)或雙側(cè)輸尿管損傷的可能,繼之出現(xiàn)切口或陰道漏尿可確診。本組有3例均在術(shù)后1周出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)。通過輔助檢查進(jìn)一步定位定性診斷。靜脈尿路造影可顯示腎功能及尿外滲情況,膀胱鏡逆行行腎盂造影可檢出有無尿外溢,損傷結(jié)扎處插管受阻。碘放射性腎圖可顯示損傷側(cè)梗阻曲線。也可靜脈注射靛胭脂,檢查有無外滲的藍(lán)染尿液。

輸尿管損傷的處理:(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷即行處理,手術(shù)方法根據(jù)損傷性質(zhì)而定。誤扎的解結(jié)并行輸尿管插管引流。輸尿管切開的放置支架引流后縫合創(chuàng)口。切斷者行對端吻合,本組3例施行此術(shù)效果滿意。如上段輸尿管缺損較長行對端吻合有困難可游離傷側(cè)腎臟使腎下移減少吻合口張力,下段輸尿管損傷段長可游離傷側(cè)膀胱行膀胱腰大肌懸吊減少吻合張力或行輸尿管膀胱移植術(shù)。以上2種手術(shù)無法施行者可作輸尿管膀胱瓣吻合術(shù),長段輸尿管損傷不能用上述手術(shù)處理者行腎造口或輸尿管皮膚造口后擇期做回腸代輸尿管術(shù)。(2)術(shù)后診斷輸尿管損傷的處理,作者同意如患者一般情況好,原發(fā)病治療較滿意,輸尿管損傷局部無滲血、組織反應(yīng)不明顯,損傷位置距輸尿管口10cm以內(nèi)應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù),手術(shù)時間宜在傷后1周之內(nèi)。超過1周或由于組織創(chuàng)傷性水腫、尿外滲、感染引起炎癥無反應(yīng)明顯,應(yīng)先行腎造瘺術(shù)保護(hù)腎功能、引流尿液、抗感染、支持療法,改善一般情況后爭取進(jìn)一步治療。盆腔手術(shù)后并發(fā)輸尿管陰道瘺如尿液引流通暢,腎功能不受影響待2個月后手術(shù)處理,本組2例(子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、剖宮產(chǎn))按此原則處理痊愈出院。經(jīng)膀胱鏡行輸尿管插管造影能確診輸尿管損傷及定位、指導(dǎo)手術(shù),通過損傷部位到達(dá)腎盂留置支架引流可促進(jìn)愈合,本組1例剖腹產(chǎn)致下段輸尿管部分損傷,術(shù)后經(jīng)輸尿管插管確定部位及類型,留置腎盂支架引流3周后自愈。

輸尿管術(shù)中損傷的預(yù)防:術(shù)野充公顯露,于輸尿管易損傷危險地點慎重操作、仔細(xì)止血,復(fù)雜困難的盆腔手術(shù)前作靜脈尿路造影、行輸尿管插管,對預(yù)防輸尿管術(shù)中損傷有實際價值。

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