(江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 南京 210009)

PICC(經(jīng)外周靜脈穿刺至中心靜脈置管)操作簡單、穿刺成功率高、創(chuàng)傷小、不需要局麻及縫針固定、使用安全、留置時間長等優(yōu)勢從90年代開始引進(jìn)我國并在臨床廣泛應(yīng)用,但在使用過程中也存在一些問題,若處理不當(dāng),不但達(dá)不到預(yù)期的效果,而且會增加患者的痛苦,甚至引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。筆者從2003年5月至2011年2月開展了300例PICC,其中貴要靜脈280例,正中靜脈16例,頭靜脈4例,男性158例,女性142例,年齡3～80歲,感染20例,機(jī)械性靜脈炎13例,血栓8例,局部皮膚過敏28例,導(dǎo)管堵塞5例,導(dǎo)管破裂10例,導(dǎo)管異位7例?，F(xiàn)將PICC置管術(shù)后出現(xiàn)的常見問題的原因及對策總結(jié)如下。

1 導(dǎo)管相關(guān)性感染

1.1 原因

置管天數(shù)、病情、合用激素、有無糖尿病、滲液滲血、導(dǎo)管進(jìn)出、外導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管材料、型號、置管部位、操作技術(shù)等。

1.2 預(yù)防及處理

加強(qiáng)對患者PICC相關(guān)知識宣教,避免出汗,洗澡時用保鮮膜包裹,避免潮濕;加強(qiáng)護(hù)理人員置管的操作培訓(xùn);嚴(yán)格選擇穿刺部位;嚴(yán)格無菌操作。如穿刺部位紅腫熱痛,有白色、膿性分泌物需及時、徹底將分泌物清除,穿刺點(diǎn)局部應(yīng)嚴(yán)格消毒,75%酒精或慶大霉素紗布濕敷30min,每日1～2次,一般3～5d痊愈。如患者輸液后出現(xiàn)不明原因的高熱、寒戰(zhàn)等癥狀,應(yīng)停止經(jīng)PICC輸液,同時抽取外周靜脈血和中心靜脈血做培養(yǎng),導(dǎo)管血培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)是外周靜脈血培養(yǎng)的5倍以上[1],應(yīng)拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。

2 機(jī)械性靜脈炎

2.1 原因

機(jī)械損傷、過敏體質(zhì)、感染、藥物刺激、化療后置管、靜脈選擇、導(dǎo)管漂移、肢體過度活動、導(dǎo)管型號不當(dāng)?shù)取?/p>

2.2 預(yù)防及處理

選擇與患者血管粗細(xì)合適的導(dǎo)管,減少機(jī)械性刺激。送管時動作要輕柔緩慢,送管困難時嚴(yán)禁強(qiáng)行送管,以減少對血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷。導(dǎo)管及無菌手套預(yù)處理,生理鹽水浸泡PICC導(dǎo)管,生理鹽水沖凈無菌手套上的滑石粉或使用無粉手套。置管后用水膠體敷料沿穿刺靜脈走向平行覆蓋于透明膜上方,下緣距穿刺點(diǎn)1～2cm,持續(xù)3～7d?；蛳帛熗籽卮┐天o脈走向涂擦按揉,每日3～4次,持續(xù)3～7d。

3 血栓

3.1 原因

血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、循環(huán)郁滯。

3.2 預(yù)防及處理

操作前做好心理護(hù)理,防止過度緊張使血管痙攣。操作者嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,送管動作輕柔,穿刺1次成功。指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體適度活動,避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運(yùn)動,導(dǎo)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激。可進(jìn)行手及手腕部的運(yùn)動。在輸液及睡眠時避免壓迫置管側(cè)肢體,致血液流動緩慢。急性期患者絕對臥床休息7～14d,抬高患肢20～30°,以促進(jìn)血液回流。注意患肢保暖,室溫保持在25℃左右?；贾苿?不得按摩,以免造成栓子脫落,引起肺栓塞。嚴(yán)禁冷熱敷。給予抗凝血治療及溶栓治療,同時密切觀察出血傾向及栓子脫落致其它臟器栓塞征象。

4 皮膚過敏

4.1 原因

消毒劑、汗液刺激、敷貼及導(dǎo)管、過敏體質(zhì)、局部潮濕、腫瘤患者生物治療、接受放化療后皮膚敏感性增加等。

4.2 預(yù)防及處理

穿刺前應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無過敏史,合理選擇或使用PICC導(dǎo)管、敷貼、消毒劑。患者對PICC導(dǎo)管材料過敏,可將紗布剪成1cm寬,將導(dǎo)管體外部分置于紗布上,覆蓋透明敷貼粘貼;透明膜過敏,使用多愛膚敷料粘貼。消毒劑過敏,禁用含酒精的碘酊、安爾碘,改用0.1%新潔爾滅或碘伏。過敏處皮膚予地塞米松針劑外涂,每天1次。在過敏性皮炎亞急性期有少量滲出時也可用氧化鋅軟膏治療,因氧化鋅具有收斂、保護(hù)作用[2]。

5 導(dǎo)管堵塞

5.1 原因

過度活動,咳嗽、用力排便等導(dǎo)致靜脈壓力過高致血液返流,導(dǎo)管尖端位置未達(dá)到上腔靜脈使回血的發(fā)生率增加,輸入脂肪乳劑、血液制品等,未采用脈沖式正壓封管,藥物之間配伍禁忌。

5.2 預(yù)防及處理

輸液完畢及無輸液治療時,采用脈沖式正壓封管法。合理安排輸液順序,先輸入血液制品脂肪乳劑等高濃度液體,最后輸入晶體液。注意藥物之間的配伍禁忌,藥物配伍不當(dāng),可形成沉淀物引起阻塞[3]。2種有配伍禁忌的藥物之間應(yīng)輸注生理鹽水,同時注意使用藥物與肝素鈉的配伍禁忌,采用SASH封管方式:S-生理鹽水,A-藥物,S-生理鹽水,H-肝素液[3]。如因血液返流形成血栓堵塞導(dǎo)管,用肝素液或尿激酶溶栓,溶栓時忌用小于10注射器推注,防止栓子脫落及導(dǎo)管破裂。

6 導(dǎo)管破裂

6.1 原因

高壓泵注射操作、導(dǎo)管堵塞后用力沖管、固定方法不正確、穿刺肢體過度活動。

6.2 預(yù)防及處理

加強(qiáng)健康教育,增強(qiáng)防范意識,避免高壓泵注射。本組10例均為Bard導(dǎo)管,發(fā)生部位為導(dǎo)管末端連接處,修剪后更換接頭。當(dāng)導(dǎo)管斷裂的部位發(fā)生在體內(nèi)時,與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管[4]。導(dǎo)管的體內(nèi)部分?jǐn)嗔鸦蝮w外部分?jǐn)嗔押罂s至靜脈內(nèi)需經(jīng)手術(shù)取出。

7 導(dǎo)管異位

7.1 原因

穿刺靜脈選擇、測量留置長度[5]及體位擺放等有關(guān)。

7.2 預(yù)防及處理

正確評估留置長度,患者取平臥位,穿刺側(cè)上肢外展90°,測量長度:自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二肋間。當(dāng)送導(dǎo)管至肩部位置時,囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜緊貼肩,防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈,送導(dǎo)管至預(yù)定長度。如送管過程中患者耳后有異常感覺,應(yīng)退導(dǎo)管至適當(dāng)位置重新送管。X線胸片示導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈,拔出導(dǎo)管到肩部位置邊用生理鹽水沖管邊送管。導(dǎo)管在右心房,拔出導(dǎo)管至上腔靜脈末端。導(dǎo)管在血管內(nèi)返回,應(yīng)拔出導(dǎo)管至適當(dāng)位置,重新送管。

綜上所述,PICC在臨床上應(yīng)用廣泛,難免出現(xiàn)一些問題。但只要護(hù)理人員思想上高度重視,在護(hù)理工作中將預(yù)防措施落到實(shí)處,善于總結(jié)經(jīng)驗,及時采取切實(shí)可行的護(hù)理措施,最終使患者受益。

[1]李俊英,余春華,符琰.腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,1(24):147.

[2]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].第3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:2051.

[3]錢利.PICC管堵塞的預(yù)防及護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,1(11):124.

[4]李艷紅,張海英,陳小瓊,等.PICC導(dǎo)管斷裂的處理及預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志,2008,12(43):12.

[5]曹賽紅,郭丹紅.PICC導(dǎo)管異位的原因分析及處理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2007,7(4):17.