(遼寧省朝陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 遼寧朝陽 122000)

由于糖尿病患者免疫力低下,中性粒細(xì)胞趨化能力下降,單析人巨嗜細(xì)胞調(diào)理能力下降,抗體生成數(shù)量減少,且高血糖促進(jìn)細(xì)菌生長,糖尿病患者合并肝膿腫機(jī)會(huì)增加,椐報(bào)道發(fā)病率為25.0%[1],細(xì)菌性肝膿腫合并糖尿病發(fā)病率46.2%[2]。目前肝膿腫為糖尿病患者最常見并發(fā)癥,如果不能得到及時(shí)診斷和治療,容易引起肺膿腫,腎周膿腫,腦膿腫甚至威脅生命。死亡率占19%～49%[3]。目前結(jié)合我院2005年1月至2009年12月共收治糖尿病合并肝膿腫患者30例,就其臨床特點(diǎn)及治療預(yù)后情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者,男16例,女14例。年齡31～75歲,平均年齡(52.3±5.3)歲,糖尿病病程1.5～24年。其中23例明確診斷糖尿病合并肝膿腫,7例未能確診,2例誤診為急性化膿性膽管炎,1例肝膿腫破潰致彌漫性腹膜炎者被誤診為急性闌尾炎伴穿孔,1例膿腫破潰致膿胸者曾被誤診為急性胸膜炎,1例因發(fā)熱抽搐誤診為為腦炎,1例因血小板低考率為流行性出血熱,1例誤診為肝癌,待膿腫明顯液化且出現(xiàn)畏寒發(fā)熱時(shí)才得以明確診斷。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)B超及增強(qiáng)CT及MRI明確診斷;(2)穿刺出膿汁;(3)手術(shù)引流出膿液;(4)排除阿米巴肝膿腫及結(jié)核性肝膿腫。預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)膿腫消失;(2)膿腫減少;(3)膿腫無縮小擴(kuò)大或患者死亡。

1.1.1 臨床表現(xiàn) 所有患者均有發(fā)熱病史,有明顯上腹痛病史患者3例,其中1例合并抽搐,1例并發(fā)肝膿腫潰破,1例潰破橫膈致右膿胸,伴有膽道疾病15例,所有患者均有血糖明顯升高,其中8例合并糖尿病酮癥酸中毒,4例合并高糖高滲狀態(tài),2例伴有乳酸酸中毒,伴有冠心病4例次,伴有慢性支氣管炎3例次,伴有潰瘍性結(jié)腸炎2例。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者均有白細(xì)胞增高,在(13.2±5.6)×109/L,ALT(166±32)U/L,AST(102±26)U/L,血糖(16.9±7.2)mmol/L,糖化血紅蛋白(12.6±3.1)%。

1.1.3 影像學(xué)檢查 B超提示肝膿腫24例,均經(jīng)過肝臟增強(qiáng)CT掃描證實(shí),MRI增強(qiáng)掃描證實(shí)6例,其中單純右葉肝膿腫18例,肝左葉膿腫6例,左右葉多發(fā)膿腫6例,其中合并肺膿腫2例,合并腎周圍膿腫及腦膿腫1例。

1.1.4 病理學(xué)檢查 主要以肺炎克雷伯桿菌最為常見,其次為大腸埃希菌,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

1.2 方法

對(duì)于病灶＜2cm的小膿腫灶及多發(fā)膿腫無外科手術(shù)指征患者采用內(nèi)科保守治療,予廣譜抗生素及抗革蘭氏陰性菌治療,對(duì)于較大膿腫予B超引導(dǎo)下穿刺或?qū)Ч苁襒光引導(dǎo)下介入治療,或者手術(shù)治療。對(duì)于糖尿病治療均采用強(qiáng)化治療方案,3次超短效胰島素加超長效胰島素治療,酮癥酸中毒采用小劑量胰島素持續(xù)靜滴加補(bǔ)液治療,對(duì)于高糖高滲狀態(tài)采取補(bǔ)液、降糖,對(duì)于乳酸酸中毒采取降糖補(bǔ)堿及血液透析治療,使血糖空腹控制在4.5～7.0mmol/L之間,餐后控制在8.0～10.0mmol/L之間。

2 結(jié)果

30例患者發(fā)熱癥狀在7～11d消失,其中最短8d膿腫減小,療程2～3個(gè)月,其中5例經(jīng)外科介入穿刺引流治療,1例轉(zhuǎn)入上一級(jí)醫(yī)院經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回我院。所有患者死亡2例,均年紀(jì)較大且合并乳酸酸中毒。

3 討論

糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫根據(jù)臨床癥狀、體征和輔助檢查大多能明確診斷,但仍有誤診和漏診,其誤診或漏診的原因主要是肝膿腫并發(fā)癥所致。筆者認(rèn)為對(duì)于細(xì)菌性肝膿腫的診斷,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合肝臟B超和CT/MRI等輔助檢查并進(jìn)行全面綜合分析,方可明顯降低誤漏診率。對(duì)于糖尿病患者如出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退,呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀不明顯的患者應(yīng)及早檢查B超及CT/MRI以求早期診斷及治療,糖尿病患者肝膿腫多無明顯腹痛,可能與糖尿病患者內(nèi)臟自主神經(jīng)受損有關(guān)。本組細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希桿菌,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5]。30例細(xì)菌性肝膿腫均患有糖尿病,且住院患者血糖均明顯增高,對(duì)于血糖控制好的患者較少發(fā)生肝膿腫,因此糖尿病為細(xì)菌性肝膿腫的主要易患因素。糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)復(fù)雜,并發(fā)癥多,易漏診、誤診。早期診斷、用胰島素控制血糖、早期足量應(yīng)用有效抗生素及適時(shí)膿腫引流是成功治療的關(guān)鍵。

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