郝義彬

(鄭州市中心醫(yī)院 河南 鄭州 450001)

雖然國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)了大量有關(guān)公立醫(yī)院改革的相關(guān)政策，但目前公立醫(yī)院的改革仍舉步維艱，其主要原因是公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下運(yùn)作，但卻受到了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的制約。因此，如何明確公立醫(yī)院發(fā)展的定位，理順公立醫(yī)院的改革走向和改革政策，是公立醫(yī)院在改革過程中應(yīng)明確的一個(gè)主題。

1 公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中存在的問題

1.1 公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系的不明晰

在管理體制上，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系的不明晰，極易導(dǎo)致政府的政事不分，使得政府從辦醫(yī)院向管醫(yī)院方向轉(zhuǎn)變的道路較為艱辛，這也是部分城市提出研究如何管辦分離的最主要原因。目前，大多醫(yī)院實(shí)行收費(fèi)透明，向病人提供收費(fèi)清單，但其中紙張的成本就完全由醫(yī)院承擔(dān)，而又沒有這樣的收費(fèi)項(xiàng)目，使得醫(yī)院因此而每年多支出十幾萬(wàn)元左右的成本。另外，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)關(guān)系的不明晰也易導(dǎo)致醫(yī)院的國(guó)有資產(chǎn)代表權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)不分?，F(xiàn)有的公立非營(yíng)利性醫(yī)院都是國(guó)有資產(chǎn)，因此其在作出重大決策時(shí)，應(yīng)該由相應(yīng)的國(guó)有資產(chǎn)管理部門來(lái)管理，不應(yīng)是院長(zhǎng)一人說了算，但實(shí)際上，現(xiàn)在的公立醫(yī)院往往在這方面權(quán)力過大，幾百萬(wàn)元或上千萬(wàn)元的設(shè)備只要院長(zhǎng)同意就可購(gòu)買，根本不需經(jīng)國(guó)資委討論通過。

1.2 公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)不明確

公立醫(yī)院的直接法人是醫(yī)院院長(zhǎng)，但公立醫(yī)院院長(zhǎng)目前承擔(dān)的責(zé)、權(quán)、利難以統(tǒng)一，這最終造成公立醫(yī)院院長(zhǎng)的權(quán)力畸形，使得公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)不明確。即在某些方面沒有任何權(quán)力，而在另外一些方面卻又權(quán)力過大。如：近來(lái)與醫(yī)療服務(wù)關(guān)系密切的原材料如藥品、低值易耗品等價(jià)格飛速上漲，引起醫(yī)療服務(wù)成本上升，而醫(yī)療服務(wù)依然嚴(yán)格執(zhí)行政府規(guī)定的價(jià)格，導(dǎo)致公立醫(yī)院出現(xiàn)全行業(yè)的政策性虧損。這是改革開放以來(lái)公立醫(yī)院整個(gè)制度變遷的起點(diǎn)，雖然公立醫(yī)院具有獨(dú)立法人資格，但不具備獨(dú)立法人的地位和機(jī)制。如院長(zhǎng)在人事權(quán)上就權(quán)力過小，沒有任何人事權(quán)，在部分城市地區(qū)，醫(yī)院的人事權(quán)在人事局，甚至連衛(wèi)生局也沒有人事權(quán)。公立醫(yī)院運(yùn)行的好壞，雖然與醫(yī)院院長(zhǎng)能力有較大關(guān)系，但問題的核心不是院長(zhǎng)的能力問題，而是如何形成發(fā)揮院長(zhǎng)權(quán)力的必要氛圍。院長(zhǎng)的任期目標(biāo)與院長(zhǎng)利益關(guān)系較小，院長(zhǎng)行為完全來(lái)自于其責(zé)任心和醫(yī)德，導(dǎo)致了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制流于形式，從而使公立醫(yī)院院長(zhǎng)既難當(dāng)也好當(dāng)。

1.3 公立醫(yī)院社會(huì)定位和市場(chǎng)定位間的矛盾

公立醫(yī)院的社會(huì)定位由于是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，因此承擔(dān)著政府的部分福利職能，社會(huì)效益的提高應(yīng)是其追求的目標(biāo)之一。同時(shí)，由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的特殊性，政府明確要求醫(yī)院能提供低廉優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，政府應(yīng)拿出足夠的補(bǔ)貼，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)能力和完善醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。但是，在目前政府補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不完善的情況下，醫(yī)院存在以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象是必然的結(jié)果，低廉優(yōu)質(zhì)也就只能成為一個(gè)口號(hào)，這就導(dǎo)致政府和居民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不滿。而政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償現(xiàn)狀又決定了公立醫(yī)院必須在醫(yī)療市場(chǎng)中取得收入、維持生存，即是作為一個(gè)市場(chǎng)主體存在。但在政府補(bǔ)償不到位的情況下，公立醫(yī)院的社會(huì)定位往往與市場(chǎng)定位存在著較大的差距，從而會(huì)使公立醫(yī)院無(wú)所適從或干脆自行其是，鑒于目前公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境仍不完善，這極大地影響了公立醫(yī)院的市場(chǎng)活力和競(jìng)爭(zhēng)力。

2 國(guó)有公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體制改革的方向和思路

從國(guó)際上看，公立醫(yī)院改革的趨勢(shì)是，直接接受政府預(yù)算撥款的醫(yī)院在不斷減少。國(guó)外公立醫(yī)院的改革方向主要有醫(yī)院自治、公司化和私有化三種形式。目前我國(guó)公立醫(yī)院管理的自治程度還比較低。衛(wèi)生主管部門對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督往往表現(xiàn)為直接的行政干預(yù)，集中體現(xiàn)在醫(yī)院的財(cái)政、資產(chǎn)以及人事調(diào)配管理都是由衛(wèi)生行政主管部門直接決定，醫(yī)院的決策權(quán)受到較大限制。實(shí)施醫(yī)院自治，不但可使公立醫(yī)院獲得更大的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，而且政府也可以從具體事務(wù)的管理中解放出來(lái)，把工作重點(diǎn)放在宏觀控制和監(jiān)督評(píng)價(jià)上。

2.1 明晰產(chǎn)權(quán)關(guān)系，引入競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)、監(jiān)督和制約機(jī)制，提升公立醫(yī)院的管理水平

我國(guó)的公立醫(yī)院公司化改革應(yīng)該在公有制的基礎(chǔ)上，通過明晰產(chǎn)權(quán)關(guān)系，引入公司的組織結(jié)構(gòu)、經(jīng)營(yíng)理念和管理方式，強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)、監(jiān)督和制約機(jī)制，從而提升公立醫(yī)院的管理水平和運(yùn)行效率的運(yùn)作方式。改革要實(shí)現(xiàn)所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，建立和完善公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，明確劃分公立醫(yī)院權(quán)力機(jī)構(gòu)、決策機(jī)構(gòu)、經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)各自的責(zé)任和利益關(guān)系。政府作為出資者，擁有公立醫(yī)院的所有權(quán)。醫(yī)院董事會(huì)和理事會(huì)，是醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)。董事會(huì)或理事會(huì)任命醫(yī)院院長(zhǎng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院的具體經(jīng)營(yíng)，建立有政府管理部門和醫(yī)院?jiǎn)T工參加的監(jiān)事會(huì)，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)方向和國(guó)有資產(chǎn)實(shí)施監(jiān)督管理。

2.2 醫(yī)院的所有權(quán)、所有自治醫(yī)院歸屬政府所有

1992年以后陸續(xù)對(duì)陳篤生醫(yī)院、宏茂橋社區(qū)醫(yī)院等進(jìn)行重組。其操作方式是首先使醫(yī)院改組為醫(yī)院公司，實(shí)行公司化運(yùn)營(yíng)，然后在較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)行重組加入新加坡保健公司，成為其子公司。目前，新加坡保健保公司有11個(gè)子公司。這個(gè)過程并不意味著國(guó)家醫(yī)院的私有化，這些醫(yī)院仍是公立醫(yī)院，仍在國(guó)家衛(wèi)生方針政策指導(dǎo)下從事醫(yī)療服務(wù)，但是它們的經(jīng)營(yíng)管理方式發(fā)生了變化，醫(yī)院在公司法的規(guī)定下進(jìn)行私營(yíng)運(yùn)作，即以國(guó)有民營(yíng)的方式進(jìn)行管理。1987年9月建立新加坡保健企業(yè)，政府對(duì)保健企業(yè)擁有100%的股權(quán)。保健企業(yè)的使命是通過下屬醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和一整套高效的管理方式，以最節(jié)省成本的方法為病人提供最優(yōu)良的醫(yī)療與保健服務(wù)。

2.3 價(jià)格統(tǒng)一、衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院擁有管理控制權(quán)

在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上，衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院有管理控制權(quán)。具體表現(xiàn)為以下方面：規(guī)定各級(jí)別病房的醫(yī)藥服務(wù)、環(huán)境和服務(wù)態(tài)度所應(yīng)達(dá)到的水平；按照病房級(jí)別規(guī)定醫(yī)院所能執(zhí)行的最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；按照消費(fèi)物價(jià)指數(shù)+X，規(guī)定醫(yī)院每年的收入增長(zhǎng)率；為各改制醫(yī)院規(guī)定病床總數(shù)和不同級(jí)的病床數(shù)量；控制各?？撇块T的發(fā)展和新醫(yī)藥科技的引進(jìn)；根據(jù)病人的門診就診和使用不同級(jí)別病房；按不同的津貼把資金直接撥付給醫(yī)院。同時(shí)，衛(wèi)生部對(duì)保健企業(yè)進(jìn)行直接監(jiān)督管理。對(duì)于醫(yī)院公司化后的多樣化經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，如修改公司的組織章程、發(fā)行新股票和貸款、發(fā)行股票、有關(guān)合并方面的建議、出售或轉(zhuǎn)讓公司的資產(chǎn)、開設(shè)新的子公司、公司的終止和解散、醫(yī)療收費(fèi)的調(diào)整、委任公司董事、公司首席執(zhí)行官的聘用等，衛(wèi)生部擁有絕對(duì)的管理控制權(quán)。

國(guó)外公立醫(yī)院改革中，通過制定、頒布法律的形式為醫(yī)院改革奠定法律基礎(chǔ)。這一點(diǎn)為我們提供了一種新的改革思路和方法，借助于法律的力量指導(dǎo)公立醫(yī)院改革，不僅可以從法律上保證改革的順利實(shí)施，又可以增強(qiáng)改革的透明度，明確參與改革各方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對(duì)于在改革過程中把握的正確方向、規(guī)范操作過程、保證改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)等均具有重要意義。

3 公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展趨勢(shì)與對(duì)策

根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論，完全的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)主體必須具備與之相適應(yīng)的導(dǎo)入市場(chǎng)概念的體制和機(jī)制。隨著我國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院實(shí)際也已進(jìn)入準(zhǔn)市場(chǎng)狀態(tài)，這就需要醫(yī)院逐步向市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)主體轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院高層專業(yè)管理者要結(jié)合中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革大環(huán)境和特征，引入市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)新概念，解決機(jī)構(gòu)僵化、經(jīng)營(yíng)不靈、資源虛耗、服務(wù)滯后等弊病，以大經(jīng)營(yíng)的理念經(jīng)營(yíng)醫(yī)院，建立和完善公立醫(yī)院的“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，在公立醫(yī)院的發(fā)展中尋求一種最佳的經(jīng)營(yíng)方式。

3.1 轉(zhuǎn)制并不是弱化政府的監(jiān)督，更應(yīng)強(qiáng)化政府的管理

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下由政府和集體投資建立起來(lái)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸屬政府直接管理，但政府的精力與財(cái)力又非常有限，普遍存在著管理不到位的現(xiàn)象。因此，我國(guó)政府應(yīng)該在學(xué)習(xí)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加快公立醫(yī)院管理體制改革步伐，從直接舉辦醫(yī)院向管理和監(jiān)督醫(yī)院的職能方向轉(zhuǎn)變，特別是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，政府在醫(yī)療領(lǐng)域的責(zé)任主要體現(xiàn)在為居民購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)和量上，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目和規(guī)模上。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，通過醫(yī)院改制不但原有的公立醫(yī)院獲得了更大的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，而且政府也從具體事務(wù)的管理中解放出來(lái)，把工作重點(diǎn)放在宏觀控制和監(jiān)督評(píng)價(jià)上。

3.2 規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)參與方的行為，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)代公有制醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理

改革開放后，經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的改革給生產(chǎn)和流通領(lǐng)域帶來(lái)了生機(jī)和活力，其他行業(yè)的職工得到較好的收入和福利待遇，使社會(huì)上出現(xiàn)了“腦體倒掛”現(xiàn)象，所謂的“手術(shù)刀不如剃頭刀”。在這種近距離比較的作用下，醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬的市場(chǎng)化訴求和趨勢(shì)越來(lái)越明顯，而醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域是否可以引入市場(chǎng)機(jī)制尚在理論探討，對(duì)這種訴求沒有很好的應(yīng)對(duì)措施。于此同時(shí)，國(guó)家對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款占醫(yī)院支出的比重繼續(xù)降低，公立醫(yī)院出現(xiàn)政策性虧損的情況仍然存在，公立醫(yī)院依然要靠業(yè)務(wù)收入來(lái)維持自身的生存和發(fā)展。社會(huì)迫切要求衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的價(jià)格管理。國(guó)有公立醫(yī)院的迅速擴(kuò)張和成長(zhǎng)已使改革陷入比較困難的局面。如果繼續(xù)現(xiàn)行的公立醫(yī)院投入政策，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲將難以遏制。實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院有效治理的外部條件在于，政府應(yīng)提高整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的效率，建立和完善醫(yī)院監(jiān)管制度。同時(shí)，制定規(guī)則、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低大型檢查項(xiàng)目的價(jià)格；規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)與公立醫(yī)院關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式等。

3.3 建立公立醫(yī)院的國(guó)有資產(chǎn)出資人制度

公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，可以通過兩種結(jié)構(gòu)進(jìn)行。一種是公立醫(yī)院的出資人和監(jiān)管部門與各公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者簽訂嚴(yán)密的可量化評(píng)估的經(jīng)營(yíng)管理合同；另一種是公法人治理結(jié)構(gòu)，政府有關(guān)部門代表、人民代表、公益人士和專業(yè)組織組成公立醫(yī)院的董事會(huì)，由董事會(huì)聘請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)。由院長(zhǎng)組成院務(wù)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)班子，負(fù)責(zé)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理，并擁有充分的人事權(quán)，根據(jù)醫(yī)院的需要聘任和解聘員工。通過這一改革，可以使公立醫(yī)院很長(zhǎng)的縱向委托代理關(guān)系盡可能地扁平化，從而提高公立醫(yī)院的效率，與此同時(shí)，兼顧其社會(huì)目標(biāo)和社會(huì)功能的實(shí)現(xiàn)。另外組成由來(lái)自政府、人大、政協(xié)以及有關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)的人員組成監(jiān)事會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管。

總而言之，公立醫(yī)院體制改革要循序漸進(jìn)，穩(wěn)步實(shí)施，絕不能搞一刀切。對(duì)現(xiàn)有的公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革的同時(shí)，還要進(jìn)行配套改革，如人事分配制度改革、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、強(qiáng)化內(nèi)部管理等。要以科學(xué)發(fā)展觀結(jié)合本地實(shí)際，揚(yáng)長(zhǎng)避短，選擇適合醫(yī)院自身發(fā)展的改革方式。無(wú)論采取什么樣的改革方式，群眾擁護(hù)、社會(huì)滿意、醫(yī)院發(fā)展是成功的標(biāo)志。要通過改革，引入先進(jìn)的管理模式和運(yùn)行機(jī)制。形成以公有制為主體、多種所有制并存的多元化辦醫(yī)格局，最大限度地調(diào)動(dòng)所有者、經(jīng)營(yíng)者、管理者和醫(yī)務(wù)人員的積極性，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)措施，逐步規(guī)范和完善臨床路徑，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理。逐步開展公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估，使醫(yī)師協(xié)會(huì)和醫(yī)院管理協(xié)會(huì)真正成為行業(yè)組織，代表行業(yè)利益，以建立起醫(yī)務(wù)界的整體行業(yè)自律。

[1]鄭大喜；新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理研究[J];中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志.2010，27（5）.

[2]中共中央國(guó)務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案［N］.健康報(bào)，2009-04-08（1-2）.