丁建鋒 郭宇寧 賈本讓 史俊青(.運城市中心醫(yī)院骨病科; .山西運城市衛(wèi)生學校 山西運城 044000)

隨著人口老齡化社會的到來,老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢,有效治療股骨粗隆間骨折,對提高骨折患者的生活質量降低死亡率有積極意義。2007年1月至2009年3月,我科對11例非穩(wěn)定型股骨粗隆骨折進行了人工股骨頭置換手術,取得了滿意的效果,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例患者中,男性8例,女性3例,平均年齡73.5歲。致傷原因：行走時摔倒或扭傷等低能量損傷9例,高處墜落或車禍等高能量損傷2例。按Tronzo和Evans分型：Ⅲ型4例,Ⅳ型5例,Ⅴ型2例(圖1、2)。

1.2 手術方法

患者入院后均予牽引制動,緩解疼痛,完成相關檢查后,2～3d內手術。連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,髖關節(jié)后外側入路,切開后方關節(jié)囊,顯露骨折后,保留股骨矩1.5cm行股骨頸截骨,取出股骨頭。復位大、小粗隆骨折塊,并臨時固定,以小粗隆或股骨髁間線為參照確定假體15°前傾角,以大粗隆頂點為參照確定人工股骨頭高度。關節(jié)試復位滿意后,以第三代骨水泥技術固定股骨加長假體,骨水泥固定股骨大、小粗隆骨塊,重塑股骨粗隆,骨水泥凝固后,關節(jié)復位。留置引流管,逐層縫合切口。

1.3 圍手術期處理

患者于術前30min開始應用抗生素,至術后3～5d。術后常規(guī)留置引流24～48h,并記錄引流量,術后第1天可取半坐位,患側肢體外展中立位,禁行過度屈曲、內收、內旋位,以避免患側股骨頭后脫位。積極下肢肌群的等長收縮鍛煉,積極預防下肢靜脈血栓形成。術后3～5d持拐下地不負重活動,根據(jù)個體情況,術后1～2周在助行器幫助下負重下地活動。出院后門診隨訪每月1次,骨折臨床愈合后每3個月1次。

2 結果

病歷隨訪時間為12～24個月,平均18個月。術后髖關節(jié)功能恢復程度評估在術后4周進行,11例患者獲完整隨訪資料,Harris評分：優(yōu)3例,良6例,優(yōu)良率81.8%。

3 討論

對于合并嚴重骨質疏松的高齡股骨粗隆間骨折,內固定手術往往時間長、出血多、創(chuàng)傷大、術后護理困難、下地時間晚、并發(fā)癥多、死亡率高。而且因骨質疏松,手術很難做到堅強固定,術后易出現(xiàn)股骨頭壞死、釘板松動、骨折不愈合、下肢深靜脈血栓形成、髖內翻等并發(fā)癥。Yoo等[1]報道應用95°角鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,25%患者出現(xiàn)內固定失敗。手術后仍需較長時間臥床,部分患者骨折尚未愈合,就可能被墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥奪去了生命。AO認為股骨粗隆間骨折死亡率高,可能是老年人的最后一次災難。因此,對于健康狀況欠佳,合并嚴重骨質疏松的老年非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,治療的重點不是如何復位固定,而應以延長患者生命,提高生活質量,減少死亡率為目的。盡量采取簡捷、有效的手術方法,縮短患者的臥床時間,從而有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。不少學者選擇了骨水泥型人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折,Chan[2]報告55例平均年齡84.15歲的股骨粗隆間骨折患者,采用人工股骨頭置換手術,手術后即可負重,療效滿意。李永獎等[3]將135例老年股骨粗隆間骨折隨機分為A、B2組,A組為內固定組,B組為人工股骨頭置換組。治療結果顯示A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組,而關節(jié)功能評分A組優(yōu)良率為69.16%,B組優(yōu)良率為86.13%。該作者認為人工股骨頭置換操作簡單、創(chuàng)傷小,避免了骨折不愈合和內固定失敗等并發(fā)癥,更適合于老年股骨粗隆間骨折的治療。

股骨粗隆間骨折的老年患者多伴有骨質疏松和其他內科疾病,雖多為低能量損傷所致,但如果未得到及時的治療,極易留下髖內翻畸形、肢體短縮等后遺癥,甚至因長期臥床而發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等危及生命的并發(fā)癥。現(xiàn)多主張對有條件的股骨粗隆間骨折患者盡早行手術內固定治療[4]。人工股骨頭置換術治療高齡非穩(wěn)定型股骨粗隆骨折,術后可以早期下地,減少長期臥床造成的嚴重并發(fā)癥。術后患肢要適當抬高,鼓勵患者盡早開始踝關節(jié)和足趾的主動運動,并多做深呼吸和咳嗽動作;盡可能早期下床活動,下肢穿逐級加壓彈力襪;術前12h或術后12～24h開始每日1次皮下注射低分子肝素鈣,不少于7～10d[5]。

我院自2007年1月嘗試使用人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折,其適應證選擇為：(1)年齡＞65歲;(2)伴嚴重的骨質疏松不適合內固定治療;(3)股骨粗隆間骨折為不穩(wěn)定型;(4)無絕對手術禁忌證;(5)內固定手術失敗病例。我們所治療的11例患者,平均術時60min,通過6～18個月的隨訪,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,關節(jié)功能優(yōu)良率為81.8%。我們認為對于老年股骨粗隆間非穩(wěn)定型骨折,人工股骨頭置換顯著提高了患者的生活質量。

綜上所述,通過理論及臨床應用結果,證明使人工股骨頭置換術治療高齡非穩(wěn)定型股骨粗隆骨折,能有效重塑股骨粗隆,具有很好的生物力學穩(wěn)定性,避免了術后內固定失敗的發(fā)生,保證了髖關節(jié)功能早期恢復,不失為一種較好的治療方法。但因本組病例數(shù)量有限,隨訪時間較短,遠期療效有待于進一步觀察。

圖1

圖2

[1] YooMC,ChoY,Kim KI,et al.Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 digress angled blade plate[J].J Orthop Trauma,2005,19：687～692.

[2] Chan K C,G ill GS.Cemented hemiarthorplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop,2000,371： 206～215.

[3] 李永獎,張力成,楊國敬,等.人工股骨頭置換與內固定治療老年股骨轉子間骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2007,10：35～38.

[4] 張經(jīng)緯,蔣垚,曾炳芳,等.股骨轉子間骨折不同手術方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25：7～11.

[5] 邱貴興,戴尅戎,楊慶銘,等.中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防專家建議[J].中國醫(yī)刊,2006,41：31～35.