腹腔鏡肝部分切除術的臨床研究

賈云

(樂山井研縣人民醫(yī)院 四川樂山 613100)

隨著腹腔鏡手術熟練程度、技術條件及器械的進一步改進和提高,近幾年來,腔鏡肝切除的報道也越來越多。本文分析并比較我院肝膽外科2007年1月至2010年6月期間施行的腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術病例,旨在說明腹腔鏡肝切除術具有微創(chuàng)、術后恢復快,術后住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點,進而闡明在一定條件下行腹腔鏡肝切除是安全、可行的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象的來源 根據(jù)納入標準及排除標準,收集我院肝移植腔鏡外科2007年1月至2010年6月間腹腔鏡肝部分切除術病歷和同期開腹肝部分切除手術病歷。

1.1.2 分組 按照手術方式的不同分為腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組,各15例。

納入標準:病變位于Couinaud II—VI段或位于肝臟的邊緣或表面；良性病變不超過15cm,惡性腫瘤不超過10cm；患者肝功能要求在Child分級B級或B級以上,術后殘余肝臟能夠滿足患者的生理需要；既往無上腹部手術史(尤其是肝膽疾病手術史)；無心、肺、腦、腎等其它重要臟器嚴重器質性病變。

1.1.3 排除標準 開腹手術中行肝三葉、肝中葉或右半肝切除病例；行膽總管手術病例；肝硬化失代償期:腹腔鏡中轉開腹病例。

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡肝切除術 手術在全身麻醉下進行,患者取平臥位,麻醉生效后,常規(guī)消毒鋪巾,在臍緣上弧形小切口長1.2cm,逐層切開皮膚,皮下組織,穿刺建立氣腹,進套管及腹腔鏡,探查腹腔及切口下組織未見異常,常規(guī)切開另3個小切口,與左鎖骨中線左肋緣下2cm穿刺,穿刺進套管及器械。腹內壓在15mmHg以下,用30b角內視鏡頭,病人仰臥位,根據(jù)需要調整手術臺角度,先后用肉眼觀察肝臟腫瘤部位及有無腫瘤轉移情況,用術中鏡下超聲觀察結合術前CT或MRI影像資料,判斷管道的走行。肝切除步驟:(1)探查肝臟,及腹腔有無轉移情況。(2)顯露腫瘤,保護周圍組織,沿腫瘤邊緣2cm處用電刀直接做局部切除。(3)離斷肝實質,肝表面1cm厚用電刀切開即可,對于肝斷面較粗血管分離清楚后直接用鈦央央閉。(4)最后用鈦央央閉后切斷較大的主干或分支,對肝創(chuàng)面進行電灼止血,對顯露出的脈管,則視其粗細予鉗夾或電灼處理。在結束手術前,在肝斷面噴灑醫(yī)用生物蛋白膠或覆蓋止血紗仃,常規(guī)放置腹腔引流管1根,由腹部右側穿刺孔引出并固定。(5)將切除的標本裝入標本袋內,經擴大腹部1個穿刺切口后取出標本。

1.2.2 開腹肝切除術 據(jù)病灶部位不同,阻斷或結扎左或右半肝入肝血流；半肝脈管分離困難時,也可間歇阻斷全肝入肝血流。規(guī)則性肝切除時按肝段、肝葉的標志切肝,局部不規(guī)則切除時切肝線距病灶約2cm,使用PMOD斷肝技術離斷肝實質,遇到較粗的血管及膽管予以結扎或縫扎,移出標本,沖洗肝創(chuàng)面,徹底止血,放置腹腔引流管。

2 結果

2.1 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組患者一般臨床資料

2005年1月至2007年6月間肝部分切除術30例,(左葉II、III、Ⅳ段)肝血管瘤14例,原發(fā)性肝癌16例。其中腹腔鏡肝切除組15例。包括左外葉(II、IIl段)5例,III、Ⅳ段2例,II、III、Ⅳ段5例,開腹肝切除組15例,包括左外葉(Ⅱ、III段)13例,II、III、Ⅳ段2例。比較年齡、性別、體重、腫塊直徑差異沒有統(tǒng)計學意義,以上因素2組間具有可比性；切口長度在2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。本組病例均由同一組醫(yī)生施行手術,且術中均無行肝門阻斷,故在肝切除技術上具有可比性,見表1。

表1 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組一般臨床資料比較(±s)

表1 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組一般臨床資料比較(±s)

注:P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義,計量資料以均數(shù)±標準差表示

指標 腹腔鏡肝切除組 開腹肝切除組 P年齡(年) 48.53±7.65 45.13±10.66 0.324性別(男/女) 10/5 8/7 0.709體重(kg) 61.90±7.43 59.81±9.39 0.558腫塊直徑(cm) 3.65±1.39 5.07±1.96 0.056切口長度(cm) 3.75±0.92 20.13±5.15 0.000

2.2 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組術中和術后情況比較

比較腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組手術時間的差別沒有統(tǒng)計學意義(P=0.676)；開腹肝切除組的術中出血量比腹腔鏡組多143.33mL(P=0.027):開腹肝切除組術后進食時間比腹腔鏡肝切除組長2.34d(P=0.000)；開腹肝切除組術后院時間比腹腔鏡肝切除組長10.07d,見表2。

表2 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組術中和術后情況比較(±s)

表2 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組術中和術后情況比較(±s)

注:P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義

指標 腹腔鏡肝切除組 開腹肝切除組 P值手術時間(min) 170.00±92.25 181.67±53.31 0.676術中出血量(mL) 250.00±136.28 393.33±194.45 0.027術后進食時間(d) 1.33±0.49 3.67±0.62 0.000住院時間(d) 6.80±1.47 16.87±7.78 0.000

2.3 腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組近期并發(fā)癥比較

腹腔鏡組患者均無術后并發(fā)癥,剖腹組患者術后并發(fā)傷13例感染5例。比較腹腔鏡肝切除組和開腹肝切除組2組手術方式患者近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.441)見表3。

表3 2組近期并發(fā)癥比較

3 討論

腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科的重要組成部分,現(xiàn)已被廣泛應用到外科的多個領域,腹腔鏡下膽囊切除、結直腸切除等手術已逐漸取代開腹手術而成為首選的術式,這些手術的安全性和微創(chuàng)性也得到了充分肯定。自1991年Reich[1]等首次報道腹腔鏡肝切除術以來,與腹腔鏡有關的肝切除報道逐年增多,1993年wayand[2]等最早報道腹腔鏡肝癌局部切除術,國內于1994年由周偉平[3]等開展了首例腹腔鏡肝切除術,但腹腔鏡在肝臟外科的應用仍處于幼年時期,主要原因是肝臟血運十分豐富,內部解剖結構復雜,切面容易出血,且腹腔鏡手術因為是非直視的遠距離器械操作手術,腹腔鏡下不易控制出血,肝門血流阻斷困難以及肝臟生理的特殊性和手術器械的局限性等,使腹腔鏡肝切除的發(fā)展較為緩慢。但是隨著腹腔鏡技術和器械的改進,進展很快,目前國內外已有很多單位能開展該手術,并已完成了大量的病例,其手術的適應證也被逐漸擴大,肝切除的范圍已由肝邊緣淺表病變的局部切除擴大到半肝乃至更大范圍的規(guī)則性切除[4]。

腹腔鏡肝切除與傳統(tǒng)開腹肝切除的比較:(1)在手術切口方面,腹腔鏡手術時術者在病人體外操作即可,勿須將手伸人體內,氣腹的建立、光源深達體內,保證了良好的術野,因此,腹腔鏡手術口可以很小,這一點非常符合年輕女性患者的需要。另外,腹腔鏡手術時切口分散并有套管保護,其損傷程度應＜各小切口的總和,這一點對于術后生活質量的提高有很大的幫助。(2)在并發(fā)癥上,腹腔鏡手術術中并發(fā)癥中,出血和CO2氣栓仍然是最難解決的矛盾。目前臨床上較多采用間歇肝門阻斷法來控制術中出血,有一定效果。(3)相對開腹肝切除術,腹腔鏡肝切除術還具有:手術視野清晰；術后組織連輕,對肝癌病人術后復發(fā)可能需再次手術治療提供更好的條件:對免疫功能損較輕,有利于術后更早地進行輔助治療；對合并肝硬化門靜脈高壓的病人,腹腔肝切除術對腹擘損傷輕,對腹壁一體靜脈交通支的破壞少；近期療效優(yōu)于開腹,期療效與開腹手術相當?shù)葍?yōu)勢[5～6]。

總之,微創(chuàng)技術實施肝切除術是歷史發(fā)展的必然趨勢,在一定的條件下,腹腔肝切除術相對傳統(tǒng)開腹肝切除術是安全、可行的手術方式,且具有微創(chuàng)、術后恢復快,住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點,在臨床中有其廣闊的應用前景。可以預見,在不久將來,腹腔鏡肝切除術必將在臨床中發(fā)揮其重要作用,使更多的患者最大程度地獲益。

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[3] 周偉平,孫志宏,吳孟超,等.經腹腔鏡肝葉切除首例報道[J].肝膽外科雜志,1994,2(2):82.

[4] 劉榮,黃志強,周寧新,等.腹腔鏡解剖性肝切除技術研究[J].肝膽外科雜志,2005,14(2):96～99.

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[6] 王剛,劉榮,周寧新,等.腹腔鏡和開腹肝切除的費用效益分析[J].肝膽外科雜志,2005,14(2):130～133.