陳臻 廖向宏 林繁勝

(廣東省梅州市豐順縣人民醫(yī)院普外科 廣東豐順 514300)

腸套疊是指一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi),是小兒腸梗阻最常見的病因,80%發(fā)生于2歲以下的兒童。腸管套疊最常見的是回盲部套疊,處理及時(shí)得當(dāng)對(duì)病兒的預(yù)后至關(guān)重要。目前腸套疊治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。為進(jìn)一步分析小兒腸套疊的病因、診斷與治療,現(xiàn)對(duì)本院2008年12月至2011年4月共收治小兒腸套疊30例做一臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男22例,女8例,年齡2.5月齡～8歲,其中5～19月齡有25例,占83.3%;發(fā)病時(shí)間最短2h,最長(zhǎng)65h,在48h以內(nèi)者26例,占86.3%。臨床主要表現(xiàn):所有患兒均以陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便癥狀中的至少1項(xiàng)為主訴就診。其中哭鬧20例(占66.7%),嘔吐26例(86.3%),血便16例(53.3%),11例伴有腹瀉,3例發(fā)病前曾有感冒發(fā)熱。查體腹部包塊18例(60%),嗜睡21例(70%),咽部充血4例。

1.2 方法

復(fù)位前首先應(yīng)排除有無腹膜刺激征及腸壞死等禁忌癥。經(jīng)肛門插入成人雙腔氣囊導(dǎo)尿管,氣囊充氣約20mL阻塞肛門,一般空氣壓力先用8Kpa,在X線透視再次診斷明確后,繼續(xù)注氣加壓至10.7Kpa左右,可采用間歇注氣法,當(dāng)見回盲部塊影逐漸縮小直至消失,大量氣體進(jìn)入小腸,說明復(fù)位成功;若未成功,可適量給予山莨菪堿肌內(nèi)注射解痙后,再次空氣灌腸整復(fù);若仍不成功,可予以手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組30例經(jīng)診斷性空氣灌腸均確定為腸套疊,其中回盲部套疊20例,小腸套疊6例,結(jié)腸套疊4例。21例在壓力10Kpa以下復(fù)位成功,成功率為70%;有5例首先予以山莨菪堿解痙后,間斷注氣并逐漸加壓,同時(shí)輔以腹外按摩才使得復(fù)位成功,成功率為16.7%;有4例因患兒病程超過48h,脫水較嚴(yán)重,且伴有腹膜刺激征,僅用8Kpa診斷性腸套疊而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討論

(1)腸套疊是指部分腸管及腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞榨性腸梗阻,是小兒最常見的急腹癥之一,是3個(gè)月～6歲患兒引起腸梗阻的最常見原因。60%本病患兒的年齡在1歲以內(nèi),新生兒罕見,80%患兒年齡在2歲以內(nèi),男孩發(fā)病率較女孩高,約為4∶1;健康肥胖兒多見,以春秋季多見[1]。目前小兒腸套疊的病因不十分明確,有人認(rèn)為嬰兒回盲部系膜尚未完全固定,活動(dòng)度較大是容易發(fā)生腸套疊的結(jié)構(gòu)因素,有些促發(fā)因素,如飲食改變、氣候變化、腹瀉及病毒感染等均可導(dǎo)致腸蠕動(dòng)的節(jié)律發(fā)生紊亂,從而誘發(fā)腸套疊。有研究表明病毒感染可引起末段回腸集合淋巴結(jié)增生,局部腸壁增厚,甚至突人腸腔,構(gòu)成套疊起點(diǎn),加之腸蠕動(dòng)增快、增強(qiáng)而導(dǎo)致腸套疊發(fā)生[2]。此外還可繼發(fā)于某些器質(zhì)性病變?nèi)缑揽藸栱摇⒊Ｖ貜?fù)畸形、腸息肉、胰腺細(xì)胞細(xì)胞異位等。

(2)小兒腸套疊的臨床特點(diǎn)。按照發(fā)生的部位可分為回盲部套疊(回腸套入結(jié)腸)、小腸套疊(小腸套入小腸)與結(jié)腸套疊(結(jié)腸套入結(jié)腸)等型。最常見的是回腸末端套入結(jié)腸。腸套疊的三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊,表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛,病兒陣發(fā)哭鬧不安、面色蒼白、出汗,伴有嘔吐和果醬樣血便。腹部檢查?？稍诟共繏屑芭D腸形、表面光滑、稍可活動(dòng)、具有一定壓痛的腫塊,常位于臍右上方,而右下腹捫診有空虛感。腹脹等其他一般梗阻癥狀,隨著病程的進(jìn)展而逐步出現(xiàn)。但小兒的病情復(fù)雜多變,果醬樣血便有時(shí)出現(xiàn)得比較晚,腹部腫塊在患兒哭鬧時(shí)不易捫及,有些小兒不表現(xiàn)為陣發(fā)性哭吵,僅表現(xiàn)為陣發(fā)性煩躁和面色蒼白,胃納差,臨床容易漏診。不少腸套疊患兒都是先以急性上呼吸道感染、急性胃炎在兒內(nèi)科住院、治療,病情無緩解,繼而出現(xiàn)腸套疊的典型癥狀而由B超確診。如何早期診斷并及時(shí)治療,不但需要兒科臨床醫(yī)生熟悉小兒腸套疊的臨床癥狀和體征,還需要兒科臨床醫(yī)生了解腸套疊的病因,以便早期診斷、早期治療。

(3)診斷。對(duì)于健康嬰幼兒無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血及腹部腫物這四項(xiàng)臨床表現(xiàn)時(shí),均應(yīng)考慮此病。若患兒無血便時(shí)可常規(guī)行肛門指檢,有報(bào)道肛門指檢陽性率可達(dá)74.5%[3]。癥狀不典型者可予腹部彩超或低壓空氣灌腸 協(xié)助診斷。腸套疊的超聲診斷主要有以下特征:典型的腸套疊包塊短軸切面為“同心圓征”,縱軸切面為“套筒征”。腹部X線平片顯示腸管積氣擴(kuò)張,多發(fā)液平面,偶可見全腹僅部分小腸集簇狀氣泡存在合并結(jié)腸不積氣亦可診斷腸套疊;部分需經(jīng)空氣或鋇劑灌腸X線檢查,可見空氣或鋇劑在結(jié)腸受阻,阻端鋇影呈“杯口”狀,甚至呈“彈簧”狀陰影。

(4)治療。由于腸套疊多為原發(fā)性非器質(zhì)性病變,治療方法分為手術(shù)和非手術(shù)療法。非手術(shù)療法多為水壓或氣壓灌腸療法及X線鋇灌腸法,目前臨床多以空氣灌腸為主。對(duì)于一般生命體征良好,發(fā)生套疊時(shí)間短,無明顯發(fā)熱、大量血便,無腹膜刺激征及嚴(yán)重脫水的患兒,早期可用空氣灌腸復(fù)位,是最理想的方法。本組病例就采用該方法復(fù)位成功率就達(dá)到86.7%。如套疊不能復(fù)位,或病期超過48h,或懷疑腸壞死或空氣灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情況惡化,都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法可分為手術(shù)復(fù)位和腸切除吻合術(shù)。對(duì)手術(shù)復(fù)位失敗,腸壁損傷嚴(yán)重或已有腸壞死者,可行一期腸切除吻合術(shù)。如果患兒全身情況不良,則可先切除壞死腸管,將斷端暫至切口外,關(guān)閉腹壁,以后再行二期腸吻合術(shù)。

綜上所述,對(duì)嬰幼兒出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、反復(fù)嘔吐、腹瀉、血便者應(yīng)考慮腸套疊。常規(guī)行肛門指檢及腹部B超及X線檢查以避免誤、漏診,并提高早期診斷率,早期使用空氣灌腸復(fù)位,避免患兒出現(xiàn)腸壞死,減低手術(shù)率以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:243.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:459.

[3]陳紅瑩,關(guān)飛.小兒腸套疊102例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2001,16(2):102.