鄧弘

(山西省臨汾市人民醫(yī)院 山西臨汾 041000)

剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一類較為特殊的內(nèi)膜異位癥。主要由醫(yī)源性因素誘發(fā)。近年來(lái),隨著剖宮產(chǎn)率上升,我院收治的該類病人也有了明顯增多。

1 臨床資料

病例1:患者女性,34歲,剖宮產(chǎn)術(shù)后5年,發(fā)現(xiàn)腹壁包塊4年,平時(shí)隱痛,月經(jīng)期間加重,之后腫塊逐漸增大。切除包塊行病理檢查,診斷為子宮內(nèi)膜異位。

病例2:患者女性,27歲,3年前行剖宮產(chǎn),下腹疼痛4個(gè)月,發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)切口處包塊2個(gè)月,經(jīng)期疼痛明顯。切除包塊行病理檢查,診斷為子宮內(nèi)膜異位。

病例3:患者女性,32歲,剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹壁手術(shù)切口處包塊9個(gè)月,經(jīng)期間疼痛明顯。術(shù)后病理檢查診斷為子宮內(nèi)膜異位。

病例4:患者女性,30歲,剖宮產(chǎn)術(shù)后1年,發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口處包塊,月經(jīng)期間疼痛明顯。術(shù)后病理檢查診斷為子宮內(nèi)膜異位。

子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病,受機(jī)體內(nèi)分泌的影響,產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降,哺乳可使卵巢功能恢復(fù)緩慢,雌激素水平恢復(fù)緩慢,不利于可能散落于切口的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),可以使子宮內(nèi)膜萎縮,避免子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)理

關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥是如何產(chǎn)生的有以下幾種學(xué)說(shuō),其中起主導(dǎo)作用的學(xué)說(shuō)是經(jīng)血返流,即月經(jīng)排出物通過(guò)輸卵管進(jìn)入盆腔。據(jù)這一學(xué)說(shuō),子宮內(nèi)膜細(xì)胞可種植在卵巢或盆腔其他地方。有以下事實(shí)支持這一學(xué)說(shuō):生殖道異常妨礙正常經(jīng)血排出的婦女患子宮內(nèi)膜異位癥的機(jī)率增加。然而,在很多婦女有經(jīng)血返流但不發(fā)展為內(nèi)膜異位癥,所以尚可能涉及其它機(jī)制。另一個(gè)可能的原因是免疫學(xué)的微妙變化。免疫學(xué)的功能是將異常細(xì)胞和細(xì)菌從體內(nèi)清除。逆流的經(jīng)血可能超過(guò)了身體清除內(nèi)膜細(xì)胞的能力,這就可能導(dǎo)致殘存內(nèi)膜組織的種植和生長(zhǎng)。其姊妹或母親患內(nèi)膜異位的婦女則發(fā)生此病的機(jī)會(huì)明顯增加。因此遺傳因素亦可能與該病有關(guān)。是否遺傳因素導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的改變還不清楚。盡管經(jīng)過(guò)數(shù)10年研究,為什么一些女性患內(nèi)膜異位而另一些女性不患病的原因目前仍不十分清楚。

2.2 剖宮術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析

患者剖宮產(chǎn)后腹壁瘢痕處腫塊伴與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛者占絕大多數(shù),B超均為低回聲或混合回聲包塊,此兩項(xiàng)可作為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的重要診斷依據(jù);但也有報(bào)道大多數(shù)病例無(wú)周期性癥狀的。需要考慮的鑒別診斷有切口縫線肉芽腫、膿腫、血腫、切口疝及腹壁腫瘤等。本組1例患者剖宮術(shù)后3年,自捫及腹壁腫塊,腫塊特征與腹壁子宮內(nèi)膜異位癥包塊相似,術(shù)前診斷為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥,但術(shù)后病理見大量急慢性炎癥細(xì)胞散在浸潤(rùn)伴膿腫形成,病理診斷為腹壁瘢痕膿腫。在本研究中,合并痛經(jīng)的患者并不多,僅占少數(shù);另外,適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于術(shù)前診斷,如包塊局部穿刺有助于鑒別膿腫及血腫;B超征象無(wú)特異性,但可證實(shí)包塊存在,且能測(cè)量最大徑線,有助于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病灶范圍,使術(shù)前準(zhǔn)備更充分。

2.3 剖宮術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床護(hù)理及治療

子宮內(nèi)膜異位癥的治療包括手術(shù)治療及保守治療。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥,幾乎所有的相關(guān)報(bào)道均認(rèn)為手術(shù)治療明顯優(yōu)于保守治療。本研究中有2例患者術(shù)前曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)保守治療,分別為甲羥孕酮口服和中藥局部外敷,效果差。推測(cè)藥物作用的療效欠佳,可能由于病灶周圍的纖維化使藥物難以到達(dá)異位病灶。由于異位內(nèi)膜具有侵襲性,病程越長(zhǎng),手術(shù)時(shí)切除組織越多。影響術(shù)后恢復(fù),更易復(fù)發(fā),甚至可能惡變。所以及時(shí)手術(shù)非常必要。手術(shù)時(shí)應(yīng)切除病灶周邊部分正常組織,以使切緣干凈,防止復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道需至少切除周邊0.5cm的正常組織。我院患者手術(shù)時(shí)均切除病灶周邊1～1.5cm的正常組織,術(shù)后隨訪,0.5～2年無(wú)一例復(fù)發(fā)。術(shù)中如果切除范圍過(guò)大,組織對(duì)合困難,應(yīng)填充補(bǔ)片,不利于術(shù)后恢復(fù),防止切口疝形成。本研究中,共有2例采用補(bǔ)片,術(shù)后恢復(fù)良好,無(wú)并發(fā)癥。至于術(shù)后服藥(孕三烯酮等)是否預(yù)防復(fù)發(fā),尚未有確切報(bào)道。

2.4 剖宮術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防

對(duì)于剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥,首要的預(yù)防措施是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,加強(qiáng)孕期宣傳,使孕婦了解相關(guān)知識(shí),以正確的態(tài)度對(duì)待分娩,從而盡量減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)。其次,針對(duì)術(shù)中切口污染的可能因素,可以做以下5點(diǎn)護(hù)理:(1)術(shù)中保護(hù)切口創(chuàng)面;(2)避免多次擦拭宮腔;(3)徒手剝離胎盤后應(yīng)更換手套;(4)縫合子宮的可吸收線應(yīng)丟棄;全層縫合子宮時(shí)避免穿透內(nèi)膜;(5)避免盲目追求縮短手術(shù)時(shí)間,仔細(xì)清洗切口創(chuàng)面,尤其是橫切口2側(cè)角部。此外,產(chǎn)后提倡母乳喂養(yǎng)以推遲月經(jīng)期,可能推遲發(fā)病時(shí)間。

[1]回允中,譯.阿克曼外科病理學(xué)[M].第8版.沈陽(yáng):遼寧教育出版社,1999:1402.

[2]陳韻仙.剖宮產(chǎn)疤痕子宮內(nèi)膜異位癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),1990,17:97～98.

[3]崔恒.子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:357.