陳元兵

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院心內科 江蘇泗洪 223900)

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例女性冠脈造影陰性患者中均有胸痛、胸悶,存在靜息心電圖異常,除外低血鉀、抗腫瘤藥物影響、完全性左或右束支阻滯、非Q波心肌梗死及心臟瓣膜病所致的ST-T改變,無心肌梗死病史。

1.2 冠狀動脈造影法

采用Judkins法進行冠脈造影,多取6個體位:左冠脈采用左前斜頭位、左前斜足位、右前斜頭位、右前斜足位、右冠脈采用左前斜位、右前斜位。

1.3 判斷標準

采用目測直徑法判斷,左主干狹窄≥30%、其他3支冠狀動脈血管中,至少1支冠脈狹窄病變直徑≥50%為陽性,確診冠心病,冠狀動脈正?；騼H有斑塊及冠脈管經狹窄＜50%,為陰性,排除冠心病。

2 病例分析

近年來,在心內科收治的女性冠心病患者越來越常見,冠狀動脈造影可以清晰地顯示冠狀動脈管腔有無超過50%的狹窄,有無血栓和血管壁鈣化等,因此,目前仍是冠心病診斷的金標準。從32例女性冠狀動脈造影陰性患者的分析中,不難發(fā)現,高血壓病及心血管神經癥占大多數,為59.4%,這說明心血管神經癥及高血壓病最易誤診為冠心病。

2.1 心血管神經癥

心血管神經癥以心血管、呼吸和神經系統癥狀為主要表現,其發(fā)病原因復雜,與精神、神經內分泌、循環(huán)及神經遞質、受體、甚至基因表達等均有密切聯系。心電圖可出現與冠心病類似的ST-T改變,偶有室早或房早等心律失常。

2.2 高血壓

高血壓伴胸痛和心電圖改變時常被診斷為冠心病。但實際上相當一部分高血壓患者分析其胸痛及心電圖改變原因可能是由于隨著高血壓病情的發(fā)展,左心室重量增加,逐漸出現心肌肥厚勞損,而冠脈并不相應的增粗,造成單位體積的心肌供血減少,引起心肌相對缺血,而出現心肌缺血的癥狀或心電圖的改變。本組7例中,平均年齡60.8歲,均有高血壓史2年以上,且血壓控制基本理想。這類有高血壓病史、冠脈造影無局限性狹窄的患者發(fā)生心絞痛的臨床特點是:勞累型心絞痛,可出現冠狀T波,且冠狀T波是高血壓心絞痛病人的一個特點。但是當高血壓患者出現這種冠狀T波時,并不一定意味著心內膜下損傷或梗塞。

2.3 消化系統病變

本組4例,均行胃鏡檢查證實。胃食管反流癥、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣等食管疾病也可引起胸痛。部分病人服用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑后亦可使癥狀減輕。確診需內鏡檢查。

2.4 心肌病

分擴張型及肥厚型心肌病兩種,擴張型心肌病因其心肌纖維化及心腔擴大,心電圖可出現ST-T改變、低電壓及異常Q波等,因合并有心衰癥狀,可有胸悶、氣促癥狀,臨床上常難以與缺血性心肌病相區(qū)別。而肥厚性心肌病因其心肌不對稱肥厚,導致心肌除極向量及復極順序改變,平時心電圖可有ST-T改變及異常Q波出現,患者可出現胸痛,極易誤診為冠心病。

2.5 頸椎病

頸椎問盤退行性病變,骨質增生及關節(jié)炎癥等引起的壓迫性神經根痛,通常稱為頸椎病。疼痛一般位于肩、頸部,有時也可引起心前區(qū)及胸骨后疼痛,被稱為頸一心綜合征。有此癥狀的病人常先到心內科就診,且常被誤診為“冠心病、心絞痛”。一般頸椎病引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛持續(xù)時間較長,一般持續(xù)1～2h;這種心前區(qū)疼痛往往先從肩部、肩胛間再轉至心前區(qū),伴有頸椎病的其它癥狀如頸部酸痛、肢體發(fā)麻等;按頸椎病治療能減少心前區(qū)疼痛發(fā)作。

2.6 心肌橋

正常冠脈行走于心外膜下心臟表面,心肌橋則是指冠脈或其分支(左前降支最多見)某一段(一般為10～30mm)行走于心室壁與心肌纖維之問,致使收縮期受到擠壓而發(fā)生狹窄甚至閉塞,嚴重時可發(fā)生心肌缺血,出現胸痛、肌橋是最常見的先天性冠脈異常,發(fā)生率1%～2%,大多數患者不出現臨床癥狀,僅少數患者出現胸痛及心肌缺血的客觀證據。冠脈造影可明確診斷。

2.7 肺栓塞

可有胸痛、咳嗽、氣喘等癥狀,心電圖有時呈I導聯深的S波,Ⅲ導聯深的Q波和倒置的T波,生化檢查D一二聚體明顯升高,現多用肺動脈造影法確診。本例術前檢查未考慮肺栓塞,故肺栓塞臨床誤診較多,應引起重視。

通過對上述女性冠狀動脈造影陰性病例的分析,我們必須提高醫(yī)生對女性心臟病診治的認識與關注。故臨床上應注意綜合評估患者的危險因素、臨床表現和心臟負荷試驗結果,識別高危人群以便進行冠狀動脈造影。另一種情況是通過臨床各種無創(chuàng)性檢查確實難以明確診斷的,可以考慮作冠脈造影。

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