(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院 四川邛崍 611530)

濕困脾陽與脾虛濕困是中醫(yī)常見的兩種病變類型,也是中醫(yī)的病機(jī)診斷。濕困脾陽,是指水濕困阻于脾,影響脾陽運(yùn)化功能所產(chǎn)生的病變;脾虛濕困,是因脾虛導(dǎo)致內(nèi)濕阻滯。兩者的病因病機(jī)稍有差異,而且主要證侯又大體相似,常互為因果。在辨證之時(shí),易被忽略,如概以大隊(duì)健脾祛濕之品而治之,雖獲小效,然主次不分,標(biāo)本未明,導(dǎo)致本末倒置,而貽誤治療。

濕困脾陽與脾虛濕困的發(fā)病都與“濕”和“脾”有著密切的關(guān)系,濕為陰邪屬土,脾為濕土之臟,濕土同氣,同類相召,脾居中洲,職司運(yùn)化,喜燥惡濕,邪雖外受,直趨中道,易困脾胃。脾主運(yùn)化水濕,為胃行其津液,脾虛則運(yùn)化功能低下,引起水濕停滯;水濕停滯,又反過來影響脾的運(yùn)化。如章虛谷說:“脾氣弱則濕自內(nèi)生,濕盛而脾不健運(yùn)”。所以濕與脾的關(guān)系甚為密切。

濕困脾陽是由內(nèi)外濕邪致病,脾陽被水濕所困出現(xiàn)的一系列病變。濕邪為病,有從外襲,有自內(nèi)生。由外襲者,每由居處潮濕,天雨濕蒸,人久處之,正不勝邪所致,證見寒熱、頭身重痛等表濕之證。自內(nèi)生者,每因飲食不節(jié),濕濁內(nèi)盛,困傷脾氣,健運(yùn)失司所致。證見胸脘痞悶,嘔惡泄利,黃疸淋濁,足腫等證。然表濕可以傳臟腑,里濕亦可外溢肌膚,故外濕內(nèi)濕,亦可相兼并見。本病既有濕困的臨床表現(xiàn),又有脾失健運(yùn)之證,但濕困為其本病的主證,脾失健運(yùn)之證是由濕困所致。故濕邪的存在是發(fā)生實(shí)證的前提,如《醫(yī)學(xué)正傳》說:“實(shí)者,邪氣實(shí)也”。故濕困脾陽屬實(shí)證范疇。因濕困脾陽多有濕從外受的因素,其發(fā)病也常與人體脾胃功能的狀態(tài)有關(guān),特別是在濕盛之季脾胃功能多較呆滯,濕邪尤易內(nèi)困而發(fā)病。對(duì)濕邪為患,薛生白在《濕熱病篇》闡述精辟,可資借鑒。如說:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”,可見濕邪的發(fā)病多為內(nèi)外合邪所致。然本病以濕邪為主,濕又易困脾,而脾失健運(yùn),又最易生濕。脾雖能運(yùn)化水濕,但濕邪太重,仍能阻礙脾的運(yùn)化,致成病態(tài),而成脾為濕困。

脾虛濕困,是由飲食勞倦、病后失調(diào)等原因,導(dǎo)致脾陽受損,或素體脾胃虛弱所致。而脾是運(yùn)化水濕的主要器官,脾虛則使水濕停聚;水濕停聚,又反過來影響脾的運(yùn)化功能,而成脾虛濕困。本證既有脾虛的本證,又有水濕停聚的本證。而濕是脾虛運(yùn)化失常病理產(chǎn)物,反過來又造成致病的因素,脾愈虛,濕愈困,濕愈重,脾愈虛。也有先因于濕,再因饑勞而傷脾者,亦屬內(nèi)傷挾濕,標(biāo)本同病。然勞倦傷脾為不足,濕飲停聚為有余,所以內(nèi)傷濕聚,孰多孰少,孰前孰后,孰虛孰實(shí),臨證之時(shí),法當(dāng)權(quán)衡。脾虛為先,濕聚為后,脾虛為不足,濕停為有余,脾虛濕困為標(biāo)本同病。然脾虛是造成本病之因,也是發(fā)病的關(guān)鍵所在。凡有正氣不足的表現(xiàn)都屬虛證,如《醫(yī)學(xué)正傳》說:“虛者,正所虛也”。故脾虛濕困屬于虛證范疇。

濕困脾陽多由內(nèi)外濕邪相兼為病,雖困阻中焦為其主要部位,但濕邪有上蒙下流之勢(shì),且有外濕入侵之始。濕阻于上則頭重如裹,身重體沉;濕困于中,則納食不香,胃脘滿悶,或惡心欲嘔;濕困于下,可見腸鳴腹瀉,肢腫等證。脾虛濕困是由內(nèi)濕阻滯于中,既有脾虛運(yùn)化失常出現(xiàn)飲食減少,胃脘滿悶,便溏等證;又有脾虛導(dǎo)致濕濁內(nèi)阻、水液運(yùn)行障礙而出現(xiàn)水腫、腹瀉、肢體困倦。兩者相比其臨床表現(xiàn)大體相似,特別是食少體倦,胸悶脘痞,便溏,苔白膩等主要癥狀為共同所有。細(xì)審之,一以濕困為主,且多兼有外濕內(nèi)侵的肌表證;一以脾虛失運(yùn)為主,脾虛癥狀較為明顯,但仍有內(nèi)濕濁邪困泛之證。但通過對(duì)病情的全面觀察、分析及對(duì)病史的詳細(xì)了解,對(duì)兩者是不難鑒別的。

根據(jù)濕困脾陽和脾虛濕困的病因、病機(jī)和臨床表現(xiàn),須詳辨虛實(shí)標(biāo)本,本著見病治源、治病求本之意,抓住“濕困”與“脾虛”這兩大發(fā)病環(huán)節(jié),針對(duì)濕邪困脾,或脾虛生濕的病機(jī),正確采用燥濕與健脾的治療法則,燥濕既能健脾,脾健則濕無內(nèi)生,治療才會(huì)井然有序。前已敘及,濕困脾陽,濕是發(fā)病的關(guān)鍵,治療當(dāng)以燥濕利濕為主,濕去則脾陽運(yùn)化的功能自能恢復(fù)。脾虛濕困,是因脾虛導(dǎo)致水濕困阻,脾虛是發(fā)病的關(guān)鍵,治宜健脾為主,結(jié)合燥濕。臨證之時(shí),應(yīng)加詳辨,而求得對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí),以便正確地立法、選方、用藥,這對(duì)于指導(dǎo)臨床有著十分重要的意義。