陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

合理穩(wěn)定籌資機(jī)制面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

全民醫(yī)保制度的實(shí)施給建立合理穩(wěn)定籌資機(jī)制提出了新挑戰(zhàn)。當(dāng)前籌資工作面臨諸多新特點(diǎn)，應(yīng)從落實(shí)各方責(zé)任、規(guī)范繳費(fèi)、加大對(duì)弱者補(bǔ)貼、用家庭聯(lián)動(dòng)和繳費(fèi)年限累計(jì)進(jìn)行激勵(lì)、穩(wěn)定財(cái)政投入、提升籌資能力和工作問責(zé)制度等方面建立合理穩(wěn)定籌資機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)；籌資機(jī)制；對(duì)策

合理穩(wěn)定籌資機(jī)制是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的首要條件。以職業(yè)人群為參保對(duì)象的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)貫徹以收定支、收支平衡的籌資原則，我們也許有成功的經(jīng)驗(yàn)可言。無論從全國(guó)看，還是從絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)看，籌資水平總體把握適度，部分地區(qū)略為偏高，籌資總量基本保持與擴(kuò)面和工資增長(zhǎng)同步，在逐步提高醫(yī)療待遇的同時(shí)，結(jié)余下一定規(guī)模的資金，保證了制度的平穩(wěn)運(yùn)行。與之相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資機(jī)制卻存在著一些不確定因素。

一、建立合理穩(wěn)定籌資機(jī)制面臨的種種挑戰(zhàn)

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度相繼實(shí)施，我們步入了全民醫(yī)保時(shí)代。面對(duì)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下多制度、多群體的較為復(fù)雜情況，如何建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制則完全是一個(gè)嶄新的課題?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》的頒布，特別是政府責(zé)任的明確和強(qiáng)制性的加強(qiáng)，有推進(jìn)籌資機(jī)制完善的積極作用，但從實(shí)踐中可以預(yù)見的情況分析，面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)是不爭(zhēng)的事實(shí)。這是因?yàn)?，第一，城鄉(xiāng)居民參保的自愿性原則使籌資長(zhǎng)期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，而且適用自愿性原則的群體占到參保總量的八成以上。第二，城鄉(xiāng)居民從個(gè)體出發(fā)的考量避免不了逆向選擇的存在，將使籌資目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)增加許多不確定性。第三，城鄉(xiāng)居民無固定收入，收入水平總體又不高，要穩(wěn)定籌集起足以支撐保基本需要的基金總量面臨巨大壓力。第四，醫(yī)療服務(wù)需求的市場(chǎng)性增長(zhǎng)和由于人口老齡化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化帶來的結(jié)構(gòu)性增長(zhǎng)，比正常情況下實(shí)現(xiàn)以收定支、收支平衡難度加大，使建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制面臨多重沖擊。第五，城鄉(xiāng)分割和低層次統(tǒng)籌局限了城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的再分配調(diào)劑力度，降低了社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則和政府補(bǔ)足機(jī)制在籌資中應(yīng)有效用的發(fā)揮。第六，從法律和道義上講政府責(zé)任已經(jīng)清晰，但落實(shí)和監(jiān)督政府財(cái)政投入，仍然缺乏可操作的制度政策設(shè)計(jì)和監(jiān)督措施，實(shí)際工作中也存在缺位和滯后等問題。凡此種種，都使建立合理穩(wěn)定籌資機(jī)制面臨種種新困難。這種挑戰(zhàn)在過去未曾大規(guī)模遭遇，而在今后將不可避免。

二、強(qiáng)調(diào)籌資機(jī)制合理穩(wěn)定的現(xiàn)實(shí)意義

建立合理穩(wěn)定籌資機(jī)制是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。合理是指堅(jiān)持廣覆蓋、?；痉结槪x擇適合國(guó)情的籌資模式和適宜的籌資水平，指與經(jīng)濟(jì)發(fā)展和各方面承受能力相適應(yīng)，指適宜和適度，否則就是不合理。當(dāng)前，認(rèn)識(shí)合理、強(qiáng)調(diào)合理十分重要。因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的看好，對(duì)改善民生的熱情，就脫離經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平去籌資，脫離個(gè)人、單位和集體承受能力去籌資，脫離各級(jí)政府財(cái)力實(shí)際去籌資，都是有害無益的蠢舉。穩(wěn)定是指堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展理念，保持政策穩(wěn)定、責(zé)任清晰、標(biāo)準(zhǔn)可循，操作簡(jiǎn)便，渠道通暢，有法可依，指一切按照規(guī)律辦事。合理是穩(wěn)定的基礎(chǔ)，穩(wěn)定是合理的保障，合理穩(wěn)定是一個(gè)有機(jī)整體。

建立合理穩(wěn)定籌資機(jī)制具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。首先，籌資的合理穩(wěn)定，是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的先決條件。我國(guó)初步建立的全民醫(yī)保制度，在“十二五”期間必然要走轉(zhuǎn)變發(fā)展方式、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展之路。其中理應(yīng)包括籌資的可持續(xù)，即籌資機(jī)制的合理穩(wěn)定，因?yàn)橹挥泻侠聿拍艹掷m(xù)，只有合理穩(wěn)定才能發(fā)展。其次，現(xiàn)行的籌資機(jī)制確有許多不夠合理穩(wěn)定的因素，亟待改進(jìn)。如新農(nóng)合和居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助連續(xù)增加，而個(gè)人繳費(fèi)卻基本沒變且額度偏低，在一些地方還存在著個(gè)人繳與不繳一個(gè)樣的情況。這實(shí)際上是互助共濟(jì)原則和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制嚴(yán)重受阻，違背社會(huì)保險(xiǎn)基本原理。這種在急風(fēng)暴雨式擴(kuò)面中出現(xiàn)的不正?，F(xiàn)象，亟待通過轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，規(guī)范行為，回歸正確軌道。

三、建立合理穩(wěn)定籌資機(jī)制必須把握的問題

首先，必須落實(shí)個(gè)人、單位、政府各自的籌資責(zé)任。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制還十分脆弱。與社會(huì)福利不同，社會(huì)保險(xiǎn)講求權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)。參加社會(huì)保險(xiǎn)并享受待遇，必須履行繳費(fèi)義務(wù)，不繳費(fèi)就不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即使像低保等繳不起費(fèi)用的困難人群也不能免繳，而只能由政府補(bǔ)貼代繳。明確并宣傳這一條，才能有利于把履行繳費(fèi)義務(wù)作為公民責(zé)任和公民意識(shí)建立起來并落實(shí)下去。用人單位為每一位參保人員按時(shí)足額繳費(fèi)是法律規(guī)定的義務(wù)，此外，從個(gè)人工資中代扣個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用，也是用人單位的法定責(zé)任。雖然用人單位參保繳費(fèi)受強(qiáng)制性約束，但從現(xiàn)實(shí)情況看，用人單位漏保漏繳現(xiàn)象比居民更為嚴(yán)重。所以，強(qiáng)調(diào)用人單位的籌資責(zé)任是建立合理穩(wěn)定籌資機(jī)制的重點(diǎn)和難點(diǎn)，真正做到全員參保、足額繳費(fèi)在不少非公有制企業(yè)還任重道遠(yuǎn)。政府在籌資中的重要作用具有不可替代性，全民醫(yī)保把政府角色由后臺(tái)推向前臺(tái)，從單一的擔(dān)保人變?yōu)橥瑫r(shí)又是義務(wù)繳費(fèi)人。《社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)，進(jìn)一步明確了政府在籌資中的地位和責(zé)任。但是各級(jí)政府的財(cái)力差異很大，要落實(shí)中央確定的醫(yī)保補(bǔ)助政策困難確實(shí)不小，特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)。因此，政府籌資責(zé)任的及時(shí)到位是建立合理穩(wěn)定機(jī)制的又一個(gè)重點(diǎn)。

其次，必須進(jìn)一步規(guī)范單位和個(gè)人繳費(fèi)政策。應(yīng)該統(tǒng)一以工資總額作為單位繳費(fèi)基數(shù)，摒棄以個(gè)人繳費(fèi)之和作為單位繳費(fèi)基數(shù)的不規(guī)范做法。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)也應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范，比較可行又公平的辦法是實(shí)行分類繳費(fèi)，工薪者按本人工資收入為基數(shù)，非工薪者、城鎮(zhèn)居民按人均可支配收入為基數(shù)，農(nóng)村居民則按人均實(shí)際收入為基數(shù)。為便于操作，應(yīng)統(tǒng)一以上年度收入為基數(shù)。與費(fèi)基比，費(fèi)率相對(duì)穩(wěn)定，但現(xiàn)行職工醫(yī)保費(fèi)率仍然存在較大的改善余地。一是統(tǒng)籌區(qū)太小費(fèi)率偏高，隨著統(tǒng)籌層次的提高費(fèi)率應(yīng)該有所下降。二是費(fèi)率太粗，絕大多數(shù)地區(qū)用整數(shù)表示，未經(jīng)精算而厘定，在提高統(tǒng)籌層次時(shí)應(yīng)加強(qiáng)精算，把費(fèi)率確定得再精確些，可精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。三是費(fèi)率厘定未形成制度。應(yīng)該探索建立費(fèi)率厘定機(jī)制，基金結(jié)余率連續(xù)三年超過規(guī)定值的費(fèi)率要下調(diào)。對(duì)參保個(gè)人要不要有費(fèi)率規(guī)定？我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)有。以收入的一定比率繳費(fèi)比按固定額繳更具增長(zhǎng)性機(jī)制，建議城鄉(xiāng)居民按同一費(fèi)率繳費(fèi)，困難人群由政府予以補(bǔ)貼。醫(yī)保費(fèi)率確定，包括每年根據(jù)事故發(fā)生概率和工傷基金支付狀況等確定下一年度新工傷費(fèi)率，都應(yīng)該有科學(xué)測(cè)算方法和必要程序，請(qǐng)企業(yè)代表和專家參加聽證和履行報(bào)備手續(xù)等，反正拍腦瓜的方法必須根除。

再次，必須對(duì)城鄉(xiāng)低收入居民實(shí)行更加優(yōu)惠及時(shí)的政府補(bǔ)貼制度。

籌資機(jī)制穩(wěn)定不穩(wěn)定的關(guān)鍵在政府對(duì)城鄉(xiāng)低收入居民補(bǔ)貼機(jī)制是否穩(wěn)定，現(xiàn)行政府補(bǔ)貼帶有某種過渡性，應(yīng)該提高標(biāo)準(zhǔn)并制度化。全民參加社會(huì)保險(xiǎn)的難點(diǎn)在于總會(huì)存在全部繳不起費(fèi)用或部分繳不起費(fèi)用的低收入人群?？v觀世界各國(guó)，實(shí)行繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)難以做到全覆蓋，要做到全覆蓋就難以通過繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)，只能選擇國(guó)民健康醫(yī)療保障的福利方式。中國(guó)選擇了繳費(fèi)型制度又不愿放棄全民醫(yī)保，這是制度創(chuàng)新，更是政府財(cái)力的自我挑戰(zhàn)。如果不建立某種援助補(bǔ)貼機(jī)制，就會(huì)將部分困難人群排除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，就不可能做到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。正在執(zhí)行的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)貼政策、低保人群政府代繳個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用政策、國(guó)企改革歷史遺留問題財(cái)政支持政策等是支持全民醫(yī)保的主要政策，應(yīng)該保持，并以公民權(quán)益為導(dǎo)向，徹底解決醫(yī)療、工傷等一切歷史遺留問題。同時(shí)，從提高籌資有效性角度看，政府對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行的繳費(fèi)補(bǔ)貼即所謂入口補(bǔ)貼，比出口補(bǔ)貼更為有利。

第四，必須實(shí)行家庭聯(lián)動(dòng)、繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算等政策作為不可或缺的激勵(lì)措施。如何使自愿性參保繳費(fèi)可持續(xù)？就要研究與自愿性相配套的政策舉措以建立合理穩(wěn)定籌資機(jī)制。實(shí)踐中正在探索又頗有微詞的家庭聯(lián)動(dòng)做法和多繳多補(bǔ)、長(zhǎng)繳長(zhǎng)補(bǔ)等政策應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持。此外，鼓勵(lì)長(zhǎng)繳者多得也應(yīng)該成為一項(xiàng)政策。一方面，在分配政府補(bǔ)貼時(shí)，在公平前提下，對(duì)多繳者多補(bǔ)，長(zhǎng)繳者多補(bǔ)；另一方面，可以把繳費(fèi)年限作為個(gè)人權(quán)益的一種，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定值時(shí)不再繳費(fèi)。

第五，必須建立政府投入與財(cái)政支出、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值掛鉤的穩(wěn)定投入與增長(zhǎng)機(jī)制?？剂恳粋€(gè)國(guó)家每年用于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，通常用占財(cái)政總支出比例和占GDP比例兩項(xiàng)指標(biāo)來量度。這樣一個(gè)標(biāo)尺和制度化安排，可以提高財(cái)政投入的穩(wěn)定性。按比例掛鉤，可以隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而自然增長(zhǎng)。反之，人均絕對(duì)額的財(cái)政投入只是微觀政策，而缺乏宏觀增長(zhǎng)機(jī)制的保障，社保法規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)算也由于缺乏增長(zhǎng)性依據(jù)難以自主安排。至于政府投入占比例多大合適，由于不可比因素太多，不能硬搬死仿外國(guó)。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所報(bào)告稱，2008年職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約占衛(wèi)生總費(fèi)用的三分之一，而當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用為14535億中，政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出分別占衛(wèi)生總費(fèi)用的24.73%、34.85%、40.42%（2009年分別為27.2%、34.6%、38.2%，政府支出略有增加，個(gè)人支出略有減少），而政府衛(wèi)生支出占當(dāng)年財(cái)政支出比重為5.74%，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重為1.2%。顯然，在現(xiàn)在結(jié)構(gòu)下，個(gè)人負(fù)擔(dān)過重與政府投入不足有關(guān)。筆者認(rèn)為，支出中政府、社會(huì)和個(gè)人三者的比例大體應(yīng)保持在各三分之一左右為宜，超過30%個(gè)人負(fù)擔(dān)過重。我國(guó)是公有制經(jīng)濟(jì)為主體的社會(huì)主義國(guó)家，國(guó)民在享受社會(huì)發(fā)展成果時(shí)應(yīng)該比非公有制主體國(guó)家更優(yōu)惠才對(duì)，經(jīng)過努力力爭(zhēng)從現(xiàn)在的40%左右降低到20%至25%，政府負(fù)擔(dān)比例則至少達(dá)到40%。

第六，必須提高籌資能力和建立工作問責(zé)制度。籌資機(jī)制設(shè)計(jì)得再好，也不能坐等天上掉餡餅，必須在籌資工作全過程中體現(xiàn)，并最終通過籌資結(jié)果集中反映出來。面對(duì)不同參保對(duì)象，不同籌資政策，如何使籌資水平更合理，籌資環(huán)境更優(yōu)化，程序標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)，操作更簡(jiǎn)便，對(duì)政府、政府行政決策部門和經(jīng)辦、征收機(jī)構(gòu)都是一個(gè)新的考驗(yàn)。要把增強(qiáng)籌資能力放在提升經(jīng)辦能力的顯著位置，毫不猶豫地建立政府主導(dǎo)、城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)體系。理解和執(zhí)行社保法關(guān)于強(qiáng)化執(zhí)行力的法律規(guī)定，把依法行政和依法問責(zé)結(jié)合起來，把籌資目標(biāo)作為績(jī)效考核的主要內(nèi)容，堅(jiān)決追究擅自更改繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率而導(dǎo)致的少收或者多收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的違法行為。加強(qiáng)對(duì)政府責(zé)任履行情況的監(jiān)督。

[1]王東進(jìn).跨上公正和諧醫(yī)保新征程[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010(12):6-9.

[2]中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法[Z].2010.10.

[3]2009中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告[R].衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所,2009.

The Reasonable and Stable Fund-raising Mechanism in the Face of Challenges and Countermeasures

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The implementation of universal medical insurance system presented new challenges for the establishment of the reasonable and stable fund-raising mechanism. The current fund-raising work faces many new features, we should establish the reasonable and stable fund-raising mechanism by the implementation of the responsibilities of each party, standard contribution, increasing subsidies for the weak, impelling w ith the total family interaction and contribution years, stabilizing financial investment, promoting fund-raising capacity and the work accountability system, etc.

medical insurance, fund-raising mechanism, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.8

2011-2-8

陳仰東，大連理工大學(xué)管理學(xué)院教授，主要從事社會(huì)保障領(lǐng)域的研究。