李建文 陳小東 黃勝超 丁洪飛 張遠(yuǎn)起 黃水傳 張 智

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東湛江 524001

由于胸骨后甲狀腺腫的位置特殊、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以往這類疾病往往需要在胸外科醫(yī)師配合下采用胸骨劈開或開胸等方法來切除胸骨后甲狀腺腫。近年來有報(bào)道單純采用頸部低領(lǐng)切口可完整切除胸骨后甲狀腺腫[1]。筆者所在醫(yī)院2007年4月～2010年2月在超聲刀配合下經(jīng)頸部低領(lǐng)切口完成胸骨后甲狀腺腫21例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例患者中，女15例，男6例；年齡36～69歲，平均（52.5±6.2）歲；病程3個(gè)月～20年；首發(fā)癥狀為頸前區(qū)腫大者12例，吞咽不暢者3例，呼吸不暢者4例，因體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀者2例；術(shù)后病理：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例，甲狀腺腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺乳頭狀微小癌1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并毒性甲狀腺腫1例。

1.2 術(shù)前檢查

除檢查肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、心電圖等常規(guī)手術(shù)檢查項(xiàng)目外，以下檢查也作為胸骨后甲狀腺腫患者的常規(guī)檢查：①頸部及胸部CT或MRI，對(duì)判斷胸骨后甲狀腺腫的良惡性病變及腫物與縱膈器官的關(guān)系有很大幫助，幫助術(shù)前初步判斷是否需開胸手術(shù)。②纖維喉鏡檢查是否有聲帶麻痹，判斷是否侵犯喉返神經(jīng)。③食管造影了解食管是否侵犯。④氣管相了解氣管移位及受壓變形的情況。⑤甲狀腺ECT對(duì)胸內(nèi)迷走甲狀腺腫的判斷尤為重要。⑥彩超對(duì)頸部淋巴結(jié)情況的了解有極重要意義。本組患者中，19例行CT檢查，2例行MRI檢查，均提示為胸骨后甲狀腺腫瘤；喉鏡檢查提示1例右側(cè)聲帶麻痹；食管造影提示4例食管受壓變形，但黏膜完整；氣管相提示所有患者氣管均有不同程度的移位；彩超提示頸部淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移征象；ECT提示21例患者的胸骨后腫瘤均顯影，且與頸部甲狀腺組織相連。

1.3 手術(shù)方法

21例患者均行氣管插管全麻，均在超聲刀配合下單純從頸部低領(lǐng)切口入路完成手術(shù)。先常規(guī)游離皮瓣，切開頸白線，初步探查頸部甲狀腺。用超聲刀切斷患側(cè)的頸前肌群，充分暴露頸段甲狀腺，再用超聲刀緊貼上極腺體切斷甲狀腺上極血管，切斷甲狀腺峽部，將腺體往對(duì)側(cè)牽拉并切斷甲狀腺中靜脈，然后顯露喉返神經(jīng)，明確喉返神經(jīng)走向，并用手指探及頸總動(dòng)脈走向。緊貼甲狀腺包膜內(nèi)，用超聲刀向甲狀腺下極胸骨后方向邊分離、邊切割止血，已分離好的腺體用絲線縫扎向上牽拉，如此逐層進(jìn)行分離，邊分離邊用手指探查動(dòng)脈的走向，避免損傷血管、神經(jīng)，直至將胸骨后甲狀腺腫物完全拉出胸廓內(nèi)。用超聲刀切斷甲狀腺下極血管，將患側(cè)的頸部甲狀腺連同延伸到胸骨后的甲狀腺腫物完整切除。

2 結(jié)果

21例手術(shù)均能順利完整切除胸骨后甲狀腺腫，而無需劈開胸骨?；紓?cè)腺體大?。? cm×4 cm×3 cm）～（16 cm×7 cm×5 cm），手術(shù)時(shí)間70～120 min，術(shù)中出血量30～100 mL，拔除引流管時(shí)間2 ～5 d，住院時(shí)間7～14 d。術(shù)后并發(fā)喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷1例，2個(gè)月后恢復(fù)正常；術(shù)前聲帶麻痹的1例患者，術(shù)后聲帶麻痹減輕；并發(fā)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下者1例，行靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣3 d后癥狀消失，改為口服羅鈣全2周，復(fù)查血鈣、甲狀旁腺素均正常；術(shù)后無出現(xiàn)呼吸道梗阻、術(shù)后出血、乳糜漏、喉上神經(jīng)損傷、食管損傷及氣胸等并發(fā)癥。所有患者均痊愈出院，隨訪6個(gè)月～3年，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫是指一側(cè)甲狀腺體積的1/2以上在胸骨上緣以下或腫大的甲狀腺下極低于胸骨上緣3 cm以上[2]。其發(fā)生率各家報(bào)道不一，胸骨后甲狀腺腫占所有甲狀腺手術(shù)的1%～15%[3]；占縱膈腫瘤的5.7%，為縱膈腫瘤的第4位[4]。目前對(duì)于胸骨后甲狀腺腫的分型并未完全統(tǒng)一，最常用的分型方法是根據(jù)胸骨后甲狀腺腫的來源及其進(jìn)入胸骨后的比例來分型，可分為3種類型：Ⅰ型是不完全性胸骨后甲狀腺腫，Ⅱ型是完全性胸骨后甲狀腺腫，Ⅲ型是胸內(nèi)迷走甲狀腺腫。其中Ⅰ、Ⅱ型最常見，占98%以上，又稱繼發(fā)性胸內(nèi)甲狀腺腫；Ⅲ型極少見，又稱原發(fā)性胸內(nèi)甲狀腺腫[2]。吳躍煌等[5]為了指導(dǎo)胸骨后甲狀腺腫手術(shù)方式的選擇，對(duì)上述分型進(jìn)行了補(bǔ)充，提出以下3種類型：Ⅰ型為下極在主動(dòng)脈弓水平；Ⅱ型為下極達(dá)主動(dòng)脈弓后方，或進(jìn)入后縱膈，或包膜完整的甲狀腺癌；Ⅲ型為巨大的胸內(nèi)甲狀腺腫突入胸腔，或伴有上腔靜脈壓迫癥狀，或甲狀腺癌疑有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。無論那種分類方法，Ⅲ型均為開胸手術(shù)的指征。本組病例中無Ⅲ型胸骨后甲狀腺腫患者。

隨著甲狀腺外科醫(yī)師對(duì)胸骨后甲狀腺腫的成因及分型等認(rèn)識(shí)越來越深刻，特別是認(rèn)識(shí)到Ⅰ、Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫是由于腫大的甲狀腺在重力和胸腔負(fù)壓的作用下，沿筋膜向下墜入胸腔而形成的，其血供依然來自甲狀腺上、下動(dòng)脈，與胸腔內(nèi)血管無關(guān)，且包膜完整，與縱膈器官粘連少。越來越多的甲狀腺外科醫(yī)師探索單純經(jīng)頸部切口入路切除胸骨后甲狀腺腫的手術(shù)方式，并取得了較滿意的結(jié)果。Calo等[6]報(bào)道在行222例胸骨后甲狀腺腫手術(shù)中，經(jīng)頸部切口的有213例，占96.0%，頸部切口聯(lián)合胸骨劈開者7例，開胸者2例。吳躍煌等[5]報(bào)道手術(shù)治療胸骨后甲狀腺腫70例中，單純經(jīng)頸部切口入路62例，頸胸聯(lián)合入路的有8例。

在行單純經(jīng)頸部切口入路切除胸骨后甲狀腺腫時(shí)，術(shù)中出血是困擾著甲狀腺外科醫(yī)生的一大難題。由于甲狀腺腫巨大，血供極其豐富，其表面血管增粗變異，在手術(shù)中極易出血，而且在不開胸或劈開胸骨下手術(shù)，手術(shù)操作空間少，常規(guī)方法的結(jié)扎止血往往較困難。一旦出血點(diǎn)回縮到胸廓內(nèi)，則難以尋找出血點(diǎn)止血，往往需要中轉(zhuǎn)劈開胸骨。在胸骨后甲狀腺腫手術(shù)中引進(jìn)了超聲刀，很好地解決了術(shù)中出血這一難題。

超聲刀的工作原理是通過主機(jī)發(fā)生器產(chǎn)生55.5 kHz的諧波，傳導(dǎo)到刀頭，使刀頭發(fā)出相同頻率的機(jī)械振動(dòng)，使刀頭接觸的組織細(xì)胞內(nèi)水氣化，蛋白氫鍵斷裂，蛋白變性形成膠狀物封閉血管，同時(shí)組織被凝固切斷。其集鉗、切、止血于一體，消除了傳統(tǒng)手術(shù)中的分離、鉗夾、切割、結(jié)扎等繁瑣的過程，提高了手術(shù)效率。超聲刀的止血效果理想，超聲刀可直接切割直徑0.3 cm以下，甚至0.5 cm的血管，而無需結(jié)扎。近年來超聲刀逐漸廣泛地在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用，并取得了理想的效果。梁志宏等[7]報(bào)道用超聲刀行甲狀腺切除術(shù)716例，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、切口小、術(shù)后恢復(fù)快。魏濤等[8]報(bào)道用超聲刀行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)125例，與傳統(tǒng)方法的甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)98例比較，超聲刀組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均小于對(duì)照組。

胸骨后甲狀腺腫手術(shù)中應(yīng)用超聲刀的主要優(yōu)越性體現(xiàn)在[9]：①傳統(tǒng)手術(shù)采用鉗夾-切斷-結(jié)扎方法離斷血管，但此法在狹小的手術(shù)空間下很難實(shí)施，而超聲刀可以邊分離、邊止血、邊切割，無需借助其他手術(shù)器械，為經(jīng)頸部切口完成胸骨后甲狀腺腫的切除提供了極大的便利。②腫大的甲狀腺表面往往形成豐富的血管網(wǎng)，在操作過程中容易出血，可用超聲刀不斷地凝閉、封堵腺體表面的血管網(wǎng)，減少滲血。③由于超聲刀止血效果好，術(shù)中出血少，手術(shù)視野清晰，為顯露喉返神經(jīng)提供了便利，而在明確喉返神經(jīng)走向下切除腺體，可降低喉返神經(jīng)損傷的概率。④超聲刀的刀柄長(zhǎng)，延伸自如，在分離胸骨后部分腺體時(shí)，若粘連明顯部分難以鈍性分離，可用超聲刀伸入胸骨后方操作。本組21例病例中，均在超聲刀配合下經(jīng)頸部切口完成胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)，無一例需要劈開胸骨，術(shù)中出血量少，無一例需要輸血，術(shù)后并發(fā)癥少。

超聲刀作為一種新刀源，具有良好的切割、止血功能，安全可靠，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的操作方法，是外科手術(shù)操作方法的一種革新。手術(shù)中應(yīng)用超聲刀，降低了手術(shù)操作的難度，特別適合應(yīng)用于胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)等較高難度的手術(shù)，值得推廣。

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