丁 望 邢亮亮 孫曉磊 劉 揚(yáng)

解放軍第八九醫(yī)院康復(fù)科，山東 濰坊 261021

橈神經(jīng)損傷是骨科常見病，而肱骨干骨折伴隨橈神經(jīng)損傷又是骨科臨床及康復(fù)中橈神經(jīng)損傷最為常見的類型，本病近年來(lái)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。2008年11月～2010年11月，筆者所在科室采用物理治療、康復(fù)鍛煉及電針治療相結(jié)合的綜合療法治療肱骨干骨折術(shù)后合并橈神經(jīng)損傷37例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年11月～2010年11月收治37例肱骨干骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后合并橈神經(jīng)損傷患者，男25例，女12例；年齡5～57歲；其中手術(shù)時(shí)經(jīng)神經(jīng)探查為神經(jīng)離斷傷或不完全裂傷并行橈神經(jīng)吻合術(shù)者7例，醫(yī)源性損傷5例，其余25例均為骨折時(shí)牽拉、壓迫或挫傷。37例患者術(shù)后來(lái)筆者所在科室就診時(shí)均伴有不同程度伸腕、伸拇及伸掌指關(guān)節(jié)功能喪失，手背橈側(cè)及虎口區(qū)皮膚感覺功能減退或缺失，前臂肌肉萎縮及垂腕等橈神經(jīng)損傷癥狀及體征。肌電圖示：橈神經(jīng)損傷。病程為術(shù)后1～13個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1 物理治療 主要為蠟療等熱療。將石蠟放入50～70℃恒溫箱融化為液體，倒入蠟盤中待石蠟冷卻凝結(jié)后取出，放置敷貼于上臂骨折處及周圍，并用毛巾包裹保溫，20～30 min，2次/d。

1.2.2 電針治療 主要依據(jù)“治萎獨(dú)取陽(yáng)明”的理論結(jié)合局部取穴，取臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、列缺等。操作：針刺穴位得氣后取2～4對(duì)穴，用G6805電針儀，每組導(dǎo)線上下連接，用疏密波，強(qiáng)度以肢體有抽動(dòng)或患者能耐受為限，留針20～30 min。

1.2.3 康復(fù)鍛煉 循序漸進(jìn)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡，以健肢帶患肢做腕及指背伸運(yùn)動(dòng)，拇指外展及背伸運(yùn)動(dòng)，各手指內(nèi)收及外展運(yùn)動(dòng)，拇指對(duì)指及對(duì)掌功能訓(xùn)練，前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練及各指間、掌指及腕關(guān)節(jié)屈曲功能訓(xùn)練，3次/d。訓(xùn)練完畢后佩戴腕關(guān)節(jié)軟性矯形器（醫(yī)用護(hù)腕）預(yù)防腕關(guān)節(jié)下垂導(dǎo)致伸肌過(guò)度牽拉。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療3個(gè)月時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行評(píng)定，并同期進(jìn)行肌電圖復(fù)查，功能評(píng)價(jià)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)橈神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，跟據(jù)患者伸腕角度、肌力、伸指情況進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)13～16分、良9～12分、可5～8分、差4分及以下4個(gè)等級(jí)，并結(jié)合肌電圖結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。

2 結(jié)果

37例患者治療前評(píng)定均為差，治療3個(gè)月時(shí)功能評(píng)定為優(yōu)21例，良14，可1例，差1例，優(yōu)良率為94.6%，總有效率為97.3%。

3 討論

肱骨干骨折是臨床常見的骨折類型，肱骨干骨折術(shù)后合并橈神經(jīng)損傷在臨床上也較為多見。原因是橈神經(jīng)在上臂緊貼肱骨，當(dāng)肱骨中1/3骨折時(shí)，外移的肱骨干近端或短縮畸形的遠(yuǎn)端極易損傷橈神經(jīng)，工作時(shí)被機(jī)器絞傷肱骨時(shí)多同時(shí)伴有橈神經(jīng)的不同程度牽拉損傷，而被銳物或機(jī)器直接切割致肱骨骨折時(shí)為切割傷。另外骨科醫(yī)生處置患者不當(dāng)所造成的醫(yī)源性損傷，如鋼板術(shù)中未注意保護(hù)神經(jīng)而導(dǎo)致橈神經(jīng)擦傷等。肱骨干骨折術(shù)后合并橈神經(jīng)損傷的患者多伴有伸手腕、伸拇指、伸2～5指掌指關(guān)節(jié)的障礙以及手背虎口皮膚感覺功能減退。個(gè)別橈神經(jīng)牽拉傷嚴(yán)重的患者甚至?xí)绊懙缴媳垭湃^肌，造成伸肘關(guān)節(jié)功能障。神經(jīng)損傷后不但會(huì)引起本神經(jīng)支配肌肉的萎縮，而且因?yàn)榛贾顒?dòng)減少造成其他神經(jīng)所支配肌肉的萎縮，另外因?yàn)槭軗p神經(jīng)對(duì)支配區(qū)血液循環(huán)調(diào)節(jié)的減弱，還會(huì)造成骨折的愈合延遲等繼發(fā)疾患。因此神經(jīng)損傷術(shù)后需及早進(jìn)行康復(fù)治療，以解除神經(jīng)壓迫癥狀，促進(jìn)神經(jīng)及早恢復(fù)，從而使患者盡早的回歸社會(huì)具有非常重要的意義。

術(shù)后盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練和康復(fù)治療也是橈神經(jīng)損傷治療的核心內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練早期主要為向心性按摩和適當(dāng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，晚期當(dāng)癱瘓肌肉尚不能自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，給予低頻電刺激并適當(dāng)作被動(dòng)活動(dòng)。當(dāng)肌肉出現(xiàn)主動(dòng)收縮時(shí)，開始進(jìn)行生物反饋肌力訓(xùn)練。當(dāng)肌力達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí)，除繼續(xù)進(jìn)行生物反饋肌力訓(xùn)練外，再給予以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主并在醫(yī)務(wù)人員或健肢幫助下的助力運(yùn)動(dòng)，在此過(guò)程中，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸增加，逐步過(guò)渡到完全主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

在受損神經(jīng)所支配的肌肉完全癱瘓時(shí)，除進(jìn)行按摩等被動(dòng)活動(dòng)外，尚需要喚起患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的意識(shí)，當(dāng)大腦發(fā)出信號(hào)支配受損神經(jīng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，本身就能起到營(yíng)養(yǎng)受損的神經(jīng)的作用。另外結(jié)合中醫(yī)針灸學(xué)，此類階段應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)痿證范疇，據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”和近部取穴的原則取穴以陽(yáng)明經(jīng)穴和病變局部腧穴為主，以達(dá)到益氣養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)的目的[2]。劉金化等[3]研究表明，電針和中頻治療可以改善肢體的血液循環(huán)和新陳代謝，預(yù)防和緩解肌萎縮，延緩靶組織的變性，促進(jìn)神經(jīng)斷端的再生因而縮短神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間。而電針能促進(jìn)損傷后神經(jīng)的再生，是提高神經(jīng)功能恢復(fù)的有效手段。

影響神經(jīng)恢復(fù)的因素有很多，結(jié)合個(gè)人的一些臨床體會(huì)，總結(jié)出一些神經(jīng)康復(fù)過(guò)程容易讓人忽視的問(wèn)題，而往往細(xì)節(jié)是成敗的關(guān)鍵。其一是瘢痕的影響，骨折術(shù)后創(chuàng)傷及手術(shù)瘢痕增生變硬，不但會(huì)造成受損部位肌肉、血管、肌腱等周圍組織的粘連，造成肢體腫脹不消持續(xù)壓迫神經(jīng)，而且會(huì)直接壓迫神經(jīng)，造成神經(jīng)功能的失用。甚至?xí)驗(yàn)轳：墼斐缮窠?jīng)生長(zhǎng)通路的不暢，阻斷神經(jīng)生長(zhǎng)。因此針對(duì)瘢痕的處理對(duì)神經(jīng)功能的康復(fù)極為關(guān)鍵，物理治療中蠟療不但具有較強(qiáng)的蓄熱功能，是良好的傳導(dǎo)熱源，能使局部皮膚血管擴(kuò)張，血流加速，緩解疼痛，消除炎癥及腫脹，從而防止骨折處血腫激化的作用[4]，而且蠟塊冷卻后有一定的機(jī)械作用，可以軟化瘢痕[5]，從而改善神經(jīng)周圍壓迫情況。其二是伸肌被過(guò)度拉長(zhǎng)的影響，橈神經(jīng)損傷后因?yàn)樯焱蠹吧熘讣∪獾陌c瘓，繼發(fā)表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)及手指下垂，因?yàn)椴蛔⒁鈱?duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，造成伸腕肌肉及肌腱過(guò)分拉長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致伸肌力量開始恢復(fù)時(shí)影響主動(dòng)活動(dòng)幅度，最終延誤患者的康復(fù)。細(xì)節(jié)問(wèn)題還有很多，個(gè)人的一些體會(huì)，需要康復(fù)師與病人多溝通與交流。

本研究所有病例開始治療后2～4周開始出現(xiàn)恢復(fù)跡象，一般表現(xiàn)為患手麻漲感明顯，手背橈側(cè)及虎口區(qū)皮膚由無(wú)汗轉(zhuǎn)變?yōu)楹钩雒黠@，橈神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺有所恢復(fù)，肌肉萎縮情況改善等。經(jīng)3個(gè)月以上治療后37例患者中36例復(fù)查肌電圖均有不同程度的好轉(zhuǎn)，總有效率為97.3%。對(duì)于肱骨骨折術(shù)后伴橈神經(jīng)損傷的患者，只要能夠盡早、及時(shí)并堅(jiān)持有效的治療，多能取得明顯的療效。

[1]顧玉東，潘達(dá)德，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn) [J].中華手外科雜志，2000，16（3）：129-135.

[2]鐘琪.針?biāo)幫颇弥委煴蹍采窠?jīng)損傷34例[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2003，10（2）：58.

[3]劉金化，邵兵，高云超.電刺激對(duì)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的臨床應(yīng)用及體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（26）：4491.

[4]邊慶福.蠟療的作用及其臨床應(yīng)用淺析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（12）：1781.

[5]張萌.蠟療的作用及其臨床應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2008，5（8）：1316-1317.