范珂

先天性小耳畸形綜合征患者的病變主要累及第一二腮弓起源的結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為各種形態(tài)的耳廓異常和耳道閉鎖或耳甲腔與外耳道狹窄，鼓膜缺如，聽小骨形態(tài)異常，粘連甚至融合或中斷，乳突為氣化型或板障型，而內(nèi)耳發(fā)育很少受累。其治療主要是手術(shù)修復(fù)，即施行全耳廓再造聽力重建術(shù)，護(hù)理配合有其獨(dú)特性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 先天性小耳畸形的手術(shù)年齡 目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國外多傾向于7歲左右。國內(nèi)各家觀念不一，但多主張?jiān)?0歲后手術(shù)。

1.2 心理護(hù)理 此類患者通常表現(xiàn)為性格內(nèi)向，自卑感強(qiáng)，不善于與他人交往，入院時多有擔(dān)憂、恐懼、思念家庭、陌生感等各種生理反應(yīng)，術(shù)前訪視時，應(yīng)以熱情耐心、認(rèn)真細(xì)致的態(tài)度消除患者不必要的心理負(fù)擔(dān)，取得患者的合作，增強(qiáng)患者對手術(shù)成功的信心。

1.3 皮膚護(hù)理 手術(shù)前一天注意全身清潔，沐浴，洗頭1次。耳部皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前剃去術(shù)耳周圍(距耳廓5～7 cm)毛發(fā)，清潔該區(qū)周圍的皮膚。女性患者在術(shù)日早晨將術(shù)側(cè)頭發(fā)梳向健側(cè)后固定。取肋骨處備皮、剃毛并清潔。

2 術(shù)中配合

2.1 常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)野取自體肋軟骨做支架，其優(yōu)點(diǎn)是不存在排異反應(yīng)，抗感染能力強(qiáng)，形態(tài)逼真，輪廓清晰而且有血供有感覺，還可以隨年齡生長，并能承受睡覺時的正常壓迫等(近期不能受壓)。于患側(cè)胸部7～8肋間設(shè)計(jì)皮膚切除范圍，切取該區(qū)域全厚皮膚，修剪成厚皮片，鹽水紗布包裹備用。于此切口進(jìn)入分離肌肉組織，暴露7、8肋骨沿肋骨走行用骨膜剝離子剝離軟骨，游離7、8肋軟骨，取出7、8肋軟骨及部分相鄰軟骨的融合部分，用鹽水紗布包裹備用，胸部術(shù)區(qū)鹽水灌洗并膨肺，觀察有無術(shù)區(qū)胸膜漏氣現(xiàn)象，徹底止血后逐層縫合切口。取好的皮片及肋軟骨穩(wěn)妥放置，鹽水紗布及時保護(hù)。

2.2 皮瓣的設(shè)計(jì) 美蘭設(shè)計(jì)耳后皮瓣，耳后皮瓣超出耳膜約1 cm切開，患側(cè)設(shè)計(jì)的切口較皮瓣邊緣擴(kuò)大1.5 cm，弧形切開筋膜鈍性分離至耳廓根部向前翻轉(zhuǎn)，鹽水紗布包裹耳后皮瓣及筋膜瓣，鹽水紗布覆蓋術(shù)區(qū)。在顯微鏡下松解聽骨鏈以恢復(fù)其連接和彈性，然后植入人工鼓膜，外耳道為皮瓣轉(zhuǎn)移，將塑形好的耳廓軟骨模型安置于皮瓣與筋膜之間縫合固定模型，將筋膜包裹固定模型并掀起耳后皮瓣縫合。在耳廓模型耳甲腔與皮瓣之間置一多孔細(xì)負(fù)壓引流管，而后頭皮區(qū)亦置一多孔引流管，將全厚皮片縫合固定于耳后筋膜瓣上，油紗棉花包堆加壓包扎固定。

2.3 術(shù)中保護(hù) 由于手術(shù)時間較長至少需5、6 h，患者體位擺放需防止壓瘡，頭部須放置啫喱頭圈，頭偏向一側(cè)時健側(cè)耳廓要用棉花充分包裹保護(hù)好，以防耳廓長時間受壓損傷，骶尾部也需放啫喱大方墊，足跟放置足跟墊防止壓傷。雙下肢抬高30度，防止靜脈血栓形成，每半小時活動患者雙下肢，抬起或做屈膝運(yùn)動，防止腓總神經(jīng)長期受壓損傷，肘部固定時也要注意保護(hù)骨骼突出處。消毒術(shù)區(qū)時眼睛涂上紅霉素眼膏，勿使消毒液流入眼中。

觀察病情，防止低血容量休克，由于患者術(shù)前禁食禁水，手術(shù)時間較長應(yīng)充分補(bǔ)充容量，密切觀察血壓、心率、脈率、尿量等生命體征。注意保暖，此類患者小兒居多，注意保護(hù)患兒體溫。

3 術(shù)后處理

手術(shù)即將結(jié)束時由于術(shù)后包扎時間長提醒麻醉師不能提前停藥，麻醉蘇醒期要防止患者躁動保護(hù)患者術(shù)區(qū)不要受壓。觀察術(shù)區(qū)有無滲血情況，敷料包扎是否完整、有無脫落等。合適的壓力既保證了皮瓣血運(yùn)良好又保證植皮成活。觀察引流管負(fù)壓吸引通暢及密閉性。

負(fù)壓吸引：持續(xù)負(fù)壓吸引是保持耳部達(dá)到最佳塑形的關(guān)鍵。負(fù)壓引流方法的使用，我院是利用自行設(shè)計(jì)注射器方法，用吸引器將術(shù)區(qū)抽出負(fù)壓狀態(tài)后將10 ml注射器連接與引流管上，抽開活塞后用針頭保護(hù)帽置于活塞與針筒處形成負(fù)壓狀態(tài)。

總之，經(jīng)過整體化護(hù)理，患者無一例感染，手術(shù)效果滿意。