孫旭東 徐文廣 孫作成 于文勝 許加友 鄭福昌

1.山東省安丘市中醫(yī)院普外科，山東 安丘 262100；2.山東省濰坊市人民醫(yī)院普外微創(chuàng)治療中心，山東 濰坊 261041

家族性腺瘤性息肉病又稱(chēng)家族性多發(fā)性腺瘤病、家族性息肉癥或腺瘤樣息肉癥。腸道內(nèi)息肉數(shù)目超過(guò)100枚，形態(tài)不一，帶蒂或廣基，分布廣泛[1]。降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸是最好發(fā)的部位。筆者所在醫(yī)院2004年4月～2011年4月在腹腔鏡下治療68例家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）患者，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例患者中，男45例，女23例，年齡最小18歲，最大70歲，平均（46.7±15.9）歲。26例患者既往均有慢性腸炎病史，息肉病家族56例，膿血便17例，腹瀉16例，肛診未捫及息肉14例。68例患者結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡可見(jiàn)乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸，升結(jié)腸、回盲部等十余枚0.6～2.0 cm的大小不等息肉。鋇灌腸檢查可見(jiàn)結(jié)腸大小不等的息肉。12例患者結(jié)腸鏡、鋇灌腸檢查均疑息肉惡變。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整患者體位、操作器械和移動(dòng)監(jiān)視器的位置，在游離回盲部和升、降結(jié)腸時(shí)，要先用電刀剪開(kāi)側(cè)腹膜T01dt線，距結(jié)腸壁約2 cm用Ligasure直接離斷結(jié)腸系膜，包括進(jìn)入結(jié)腸的結(jié)腸右、中和左結(jié)腸動(dòng)脈。在游離的過(guò)程中游離一段，檢查一段，確保無(wú)出血后，轉(zhuǎn)換另一術(shù)野，避免重復(fù)暴露同一術(shù)野，有助于縮短手術(shù)時(shí)間。在整個(gè)結(jié)腸游離過(guò)程中，由于結(jié)腸的肝曲和脾曲位置深在，周?chē)g帶、臟器多，游離時(shí)速度相對(duì)慢些，防止損傷肝臟、十二指腸、腎臟和脾臟。游離完結(jié)腸后，延長(zhǎng)臍下的戳口至6 cm，提出全結(jié)腸，進(jìn)一步游離盲腸和末端回腸的系膜，切斷回腸和閉合器閉合直腸的上段，取出全結(jié)腸標(biāo)本。用吻合器行回腸直腸J型儲(chǔ)袋吻合，縫合系膜，腹腔放置引流管1根。

2 結(jié)果

本組60例患者術(shù)后病理均診斷為結(jié)腸黏膜多發(fā)性息肉。8例鏡下見(jiàn)的3 cm×3 cm菜花狀腫物為高分化腺癌侵及腸壁深肌層。手術(shù)時(shí)間130～340 min，術(shù)中失血約30～240 mL。術(shù)后前3 d的腹腔日平均引流量約30 mL，術(shù)后1～2 d排便排氣，住院時(shí)間6～9 d。無(wú)腹腔內(nèi)繼發(fā)出血，腹腔感染，腸粘連性梗阻等并發(fā)癥，出院后大便稀薄，6～9次/d，給予易蒙停治療后緩解。全部患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查全消化道鋇餐造影顯示小腸代結(jié)腸未見(jiàn)擴(kuò)張及狹窄，未見(jiàn)充盈缺損及龕影，隨訪3～72個(gè)月，無(wú)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，大便每天2～3次。

3 討論

腸息肉泛指隆起于腸道黏膜表面，向腔內(nèi)突出的局限性病變。根據(jù)息肉所處部位的不同，分別有小腸息肉、結(jié)腸息肉和直腸息肉等，其中結(jié)腸息肉較常見(jiàn)。組織學(xué)上息肉可分為增生性、炎癥性、錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤等類(lèi)型。臨床上息肉有單發(fā)、多發(fā)及有蒂、無(wú)蒂之分。腸息肉病系指至少有5枚以上多發(fā)性腸道息肉匯集，可分為家族性或非家族性?xún)纱箢?lèi)。

結(jié)腸息肉可因部位、大小、數(shù)目、有無(wú)合并癥等因素，而有不同的臨床表現(xiàn)。息肉早期或較小、單發(fā)的息肉往往無(wú)明顯癥狀。結(jié)腸息肉最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為便血，但便血常不明顯，糞便隱血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性；偶有便血量較多時(shí)，糞便表面或手紙上有暗紅色血。直腸息肉的便血常呈鮮紅色。結(jié)腸息肉尚可產(chǎn)生炎癥、糜爛、潰瘍等，并可出現(xiàn)腹部隱痛等相應(yīng)的癥狀。

直腸指檢可了解直腸內(nèi)有否息肉或息肉的大小、部位、形狀、質(zhì)地、有無(wú)蒂柄、活動(dòng)度、距肛緣距離等。腸鏡檢查可分別選擇乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，除直視下了解息肉的大體形狀、部位、數(shù)量等，還可取活檢進(jìn)行病理學(xué)診斷。氣鋇雙重對(duì)比X線造影有助于多發(fā)性結(jié)腸息肉的診斷。在20世紀(jì)70年代以前，除直腸、乙狀結(jié)腸的息肉外，其他部位的息肉均需做剖腹手術(shù)治療。在1971年Classen和Woilff相繼報(bào)告內(nèi)鏡下配用高頻電成功的切除胃和大腸息肉，為消化道息肉的治療帶來(lái)了劃時(shí)代的變化。現(xiàn)今，內(nèi)鏡下息肉切除已廣泛為人們接受，是消化道息肉治療的首選方法。但也并非所有的息肉都適于在內(nèi)鏡下治療，應(yīng)全面考慮其適應(yīng)證、禁忌證及患者的年齡與全身情況后，決定其治療。

在禁忌證方面有內(nèi)鏡禁忌者，直徑＞2 cm無(wú)蒂息肉和腺瘤，多發(fā)性腺瘤和息肉，局限于某一部位密集分布，數(shù)目較多者。家族性腺瘤病，內(nèi)鏡下形態(tài)已有明顯惡變者。對(duì)于上述的禁忌證，有些是為了避免并發(fā)癥產(chǎn)生而制定，故也可屬于相對(duì)性的禁忌證[2]。例如，已有大量研究提示＞2 cm的無(wú)蒂息肉，切除后的殘端潰瘍深達(dá)肌層甚至漿膜下層，易合并出血與穿孔的并發(fā)癥；再有，＞2 cm無(wú)蒂息肉多為絨毛狀腺瘤，癌變率高達(dá)50%以上，故列為禁忌證。但針對(duì)癌變的鑒別，日本學(xué)者新近提出可通過(guò)在息肉的基底部注射生理鹽水，如息肉基底部無(wú)纖維化或癌變侵潤(rùn)，便可將息肉抬起，稱(chēng)為基底征陰性；否則周邊黏膜隆起，而息肉明顯的凹陷下去，稱(chēng)為基底征陽(yáng)性。也有對(duì)6 cm無(wú)蒂絨毛狀腺瘤采用分塊切除方法成功的個(gè)案報(bào)道。因此，隨著內(nèi)鏡下激光、微波、剝脫活檢等新技術(shù)發(fā)展，綜合患者的情況，＞2 cm無(wú)蒂息肉和腺瘤也可不歸于禁忌證的范疇。

大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)的并發(fā)癥主要有：穿孔、出血、灼傷、漿膜炎和氣體爆炸。減少并發(fā)癥的發(fā)生，一般建議有一定內(nèi)鏡診斷操作經(jīng)驗(yàn)者（5年以上），才能開(kāi)展息肉摘除。有條件者最好參加一定的培訓(xùn)。

有關(guān)各種并發(fā)癥的發(fā)生，我國(guó)的資料以及亞洲資料明顯少于西方。而Matthews等[3]報(bào)道1642例，總的并發(fā)癥發(fā)生率為1.09%，各種并發(fā)癥的比例未見(jiàn)大宗與詳盡的報(bào)道。從總并發(fā)癥上看，與日本相比（0.61%，115/18688），我國(guó)大腸息肉切除的并發(fā)癥總的發(fā)生率高于日本，較西方國(guó)家相同或略低（1.0%～4.8%）。各種并發(fā)癥中，出血多于穿孔，但穿孔基本需手術(shù)治療，而出血多可經(jīng)保守治療或介入栓塞治療而愈。因此，穿孔較出血的后果更為嚴(yán)重。無(wú)論何種并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理最為關(guān)鍵。并發(fā)癥死亡率大致在0～0.1%。

[1]Jacobs M,Verdeja JC, Goldstein HS.Minnimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy) [J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

[2]Marcello PW,Milsom JW,Wong SK, et al.Laparoscopic total colectomy for acute colitis：a case-control study[J].Dis Colon Rectum,2001,44(10):1441-1445.

[3]Matthews BD,Pratt BL,Backus CL,et al.Effectiveness of the ultra-sonic coagulating shears, Ligasure vessel sealer and surgical clip application in biliary surgery：a comparative analysis[J].J Am Surg, 2001, 67(9):901-906.