吳振波 潘健兒

廣東省江門市婦幼保健院兒科，廣東 江門 529000

新生兒發(fā)生肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），尤以早產(chǎn)兒占大部分，僅約5%是足月兒。產(chǎn)婦往往提示患有貧血、產(chǎn)前子宮出血、剖宮產(chǎn)、臀位產(chǎn)和多胎兒或妊娠高血壓綜合征、糖尿病和分娩異常等病史。早產(chǎn)兒肺透明膜病的發(fā)生率與胎齡成反比，即胎齡愈小發(fā)生率愈高，尤其對(duì)于產(chǎn)前母親未使用糖皮質(zhì)激素或使用過晚的早產(chǎn)兒發(fā)生率更為高，且病情重、死亡率高。故通過應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（固爾蘇）及呼吸機(jī)輔助通氣是最有效、最快速的幫助患兒度過危險(xiǎn)肺透關(guān)的治療方法，但如此一來不但費(fèi)用昂貴，一般家族難以承受，且氣管插管等侵入性操作大大增加了感染機(jī)會(huì)，使得肺透關(guān)后的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎再次成為威脅新生兒尤其早產(chǎn)兒生命的又一棘手難題。針對(duì)以上問題，近年來筆者所在科室在給予CPAP后，聯(lián)合應(yīng)用普米克令舒氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療肺透明膜病，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組選擇筆者所在醫(yī)院2008年5月～2011年5月收治的肺透明膜病新生兒60例，其中55例為胎齡28～36周的早產(chǎn)兒，5例為母親妊娠糖尿病的足月兒，生后不久并發(fā)肺透明膜病。母親產(chǎn)前均未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，生后胃泡沫試驗(yàn)陰性或弱陽性，對(duì)照組為2005年1月～2008年3月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩及外院轉(zhuǎn)診過來，條件相似的新生兒55例，其中51例為胎齡29～36周的早產(chǎn)兒，4例為母親妊娠糖尿病的足月兒。兩組患兒胎齡、體重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒出生后24 h內(nèi)進(jìn)行性呼吸困難，包括氣促、發(fā)紺、呻吟、口吐白沫、三凹征，TsaO2下降、胸部X線顯示有肺部透亮度增加或分布均勻的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影或支氣管充氣征。合并呼吸衰竭時(shí)血?dú)夥治鐾崾荆簆H在7.2～7.4，PCO2在 40～55 mmHg（無潴留或輕度潴留），PO2在 45～55 mmHg。TsaO2在90%以下。

1.3 治療方法

兩組患兒給均給予CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣鼻塞無創(chuàng)型）輔助治療，另外予保溫、監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)呼吸道管理，維持血糖穩(wěn)定，預(yù)防出血及感染，積極維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能量支持治療。治療組同時(shí)給予普米克令舒0.25 mg，生理鹽水1 mL霧化吸入，1次/6 h，觀察呼吸情況，每天監(jiān)測(cè)血?dú)庵辽?次。如氣促、發(fā)紺、呻吟、口吐白沫、三凹征等表現(xiàn)逐漸減輕或緩解，TsaO2維持在90%～95%，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)值逐漸恢復(fù)正常（pH在7.3～7.4，PCO2在 40～48 mmHg，PO2在 60～80 mmHg），復(fù)查胸片原典型肺透X線征明顯減輕則3 d后停止霧化吸入，不再繼續(xù)使用，如無效甚至癥狀出現(xiàn)惡化則隨時(shí)改用其他治療方法，如應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（固爾蘇）及呼吸機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組需使用表面活性物質(zhì)（PS）或呼吸機(jī)發(fā)生率的比較，對(duì)照組需使用PS或呼吸機(jī)發(fā)生率為36.36%，而治療組卻僅為8.33%，較前者明顯下降（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組患兒出院后跟蹤隨訪至今骨骼發(fā)育未見異常。

3 討論

肺透明膜病又名特發(fā)性呼吸窘迫綜合征或新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS），又稱“表面活性物質(zhì)缺乏綜合征”，肺泡表面張力由于缺乏由Ⅱ型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生的PS而增高，按照肺泡回縮率P=2T（表面張力）/r（肺泡半徑）來看，半徑最小的肺泡在呼氣時(shí)會(huì)最先萎陷，引發(fā)進(jìn)行性肺不張，一定程度上會(huì)加重臨床上得呼吸困難和青紫等癥狀，它是引起我國(guó)早產(chǎn)兒早期呼吸困難及死亡的最常見原因，相關(guān)資料顯示早產(chǎn)兒孕周愈小，體重愈低，發(fā)生率愈高。胎齡37周者僅5% ，32～34周者15%～30% ，24～28周者達(dá)60%～80%。以糖尿病孕婦的胎兒及早產(chǎn)兒多見，糖尿病孕婦的胎兒因?yàn)樘阂葝u細(xì)胞增生，胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致胎兒的胎肺成熟延遲。此外，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)缺乏正常的子宮收縮，不能刺激腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，肺成熟延遲導(dǎo)致PS相對(duì)較少；另外，Ⅱ型細(xì)胞因?yàn)榉尾扛腥净蛱ゼS栓塞遭破壞，也可減少PS產(chǎn)量。

近年來，一部分產(chǎn)婦由家庭經(jīng)濟(jì)條件差或者地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，對(duì)于孕期保健的知識(shí)了解不足，孕期保健意識(shí)差、定期產(chǎn)檢未能普及，往往在產(chǎn)前未做定期常規(guī)檢查及治療，很多孕婦是一經(jīng)入院即臨產(chǎn)，如果發(fā)現(xiàn)有新生兒肺透明膜病癥狀，這時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素已經(jīng)來不及，導(dǎo)致早產(chǎn)兒出生后呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率將大大增加。目前研究認(rèn)為，為預(yù)防早產(chǎn)兒肺透明膜病，母親產(chǎn)前可用腎上腺糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），因?yàn)槭侨碛盟?，?duì)產(chǎn)婦本身有一定的副作用，同時(shí)可影響胎兒的腎上腺皮質(zhì)功能，導(dǎo)致早產(chǎn)兒生后皮質(zhì)醇分泌減少。CPAP指在自主呼吸條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓力，在此過程中機(jī)器只維持一定的氣道正壓，不進(jìn)行機(jī)械通氣。

作為新一代的腎上腺皮質(zhì)激素，普米克令舒對(duì)糖皮質(zhì)醇受體的結(jié)合力和局部抗炎能力都很強(qiáng)，離解時(shí)間延長(zhǎng)的同時(shí)，也能很好的抑制氣道中免疫細(xì)胞的活動(dòng)及炎性。CPAP能有效防止氣道及肺泡萎陷，減少肺表面活性物質(zhì)的消耗，增加肺功能殘氣量，有效改善肺順應(yīng)性，并提高氧合作用。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸人普米克令舒會(huì)使其在肺內(nèi)的沉積率增大，接觸面積的增大有利于藥物直接作用于肺泡Ⅱ型細(xì)胞，從而促進(jìn)飽和磷脂酞膽堿的合成與釋放。普米克令舒對(duì)糖皮質(zhì)醇受體的強(qiáng)結(jié)合力使得其與肝臟微粒體酶親和力也得到增強(qiáng)，約85%～90%的藥物在首次通過肝臟時(shí)被降解，形成生物活性較低的代謝物，可以更好地減少其對(duì)患者全身的作用。

因此，本研究CPAP聯(lián)合普米克令舒氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入聯(lián)合協(xié)同治療肺透明膜病，效果顯著。兩組患兒需使用PS或呼吸機(jī)發(fā)生率的比較中可見，治療組為8.33%，小于對(duì)照組的36.36%。治療組患兒出院后跟蹤隨訪至今骨骼發(fā)育未見異常，此方法簡(jiǎn)便，節(jié)約經(jīng)濟(jì)，創(chuàng)傷少，患兒后期恢復(fù)快，值得在基層醫(yī)院及?？漆t(yī)院推廣。由于肺透明膜病的特點(diǎn)（生后逐漸加重，以至呼吸困難、缺氧），本研究多年臨床研究資料觀察到，單純應(yīng)用CPAP在治療早產(chǎn)兒肺透在早期呼吸困難及血氧飽和度、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)改善較為緩慢，但聯(lián)合應(yīng)用普米克令舒氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入后能夠更快起效，更快緩解肺透綜合征，從本研究資料中TsaO2、血?dú)釩O2及O2值治療前后的對(duì)比可看出，對(duì)病情進(jìn)展起到有效的控制。

因此，兩者聯(lián)合應(yīng)用能明顯降低使用肺表面活性物質(zhì)及氣管插管機(jī)械通氣的幾率。綜上，應(yīng)用CPAP聯(lián)合普米克令舒氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入在治療新生兒肺透明膜病療效滿意，方法簡(jiǎn)便，節(jié)約經(jīng)濟(jì)可觀，創(chuàng)傷少患兒后期恢復(fù)快，值得在基層醫(yī)院及?？漆t(yī)院推廣。

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