林 翔

昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，云南 昆明 650032

創(chuàng)傷性失血性休克是臨床常見的一種急診創(chuàng)傷嚴(yán)重并發(fā)癥，是由外傷后機(jī)體失去大量血液，導(dǎo)致體內(nèi)有效循環(huán)急劇下降，從而使全身組織器官血流供應(yīng)不足，最終導(dǎo)致心腦等重要器官代謝紊亂或出現(xiàn)功能性障礙，嚴(yán)重者可危機(jī)生命[1]。因此，及時(shí)止血及抗休克是創(chuàng)傷性失血性休克患者搶救成功的關(guān)鍵。筆者所在科室近年來對創(chuàng)傷性失血性休克患者實(shí)施了積極的搶救措施，臨床上取得了滿意效果，本研究回顧性分析75例創(chuàng)傷性失血性休克的臨床資料，并對其救治方法進(jìn)行了分析總結(jié)，旨在為創(chuàng)傷性失血性休克的救治提供一種可靠的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次觀察對象共75例，均為2010年7月～2011年7月在筆者所在醫(yī)院行急救的創(chuàng)傷性失血性休克患者，全部患者均經(jīng)“休克程度分類參考標(biāo)準(zhǔn)”[2]明確診斷：輕度休克19例；中度休克35例；重度休克21例。75例患者中：男58例，女17例；年齡13～69歲，平均（39.5±5.7）歲。受傷原因：交通車禍傷41例；高處墜落傷11例；刀傷14例；其他傷9例。顱腦損傷46例；胸部損傷32例；腹部損傷36例；脊柱或四肢損傷39例，2個(gè)部位損傷患者26例；2個(gè)部位損傷患者45例；3個(gè)部位損傷患者29例；4個(gè)及以上部位損傷患者18例。受傷至入院時(shí)間：30 min～2 h者71例；2～12 h者4例。臨床表現(xiàn)：患者入院后神志淡漠，脈搏在110次/min以上，脈壓差＜4 kPa。

1.2 救治方法

1.2.1 迅速評估傷情 對于各類創(chuàng)傷性失血性休克患者，及時(shí)了解患者情況，對傷情迅速做出全面評估是搶救成功的關(guān)鍵?；颊呷朐汉?，在積極抗休克治療的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速了解患者的出血部位、受傷原因及出血程度等各項(xiàng)指標(biāo)，快速觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、體溫等情況，根據(jù)輕重緩急進(jìn)行有序處理。

1.2.2 保持呼吸道暢通，恢復(fù)有效循環(huán) 患者入院后要維持好患者的呼吸道暢通，首先觀察患者口腔內(nèi)是否有分泌物或異物，并給予及時(shí)清除，對于有舌后墜患者可使用舌鉗夾出，必要時(shí)可行氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸；有假牙患者，可幫助取出假牙，以維持正常呼吸，常規(guī)給氧，氧濃度一般以40%～50%為宜，氧流量以6～8 L/min為宜，若患者心跳呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。本組患者行氣管插管患者36例，呼吸機(jī)輔助呼吸患者31例。保持好呼吸暢通后，迅速建立2條靜脈通道，靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈或頸外靜脈等較粗大的靜脈上，以保證補(bǔ)液的順利進(jìn)行，建立靜脈通道后根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行合理補(bǔ)液，本組患者均接受補(bǔ)液，所補(bǔ)液體主要以平衡液為主。

1.2.3 迅速止血，有效止痛 患者入院后若有明顯出血癥狀，應(yīng)立即采取壓迫止血或包扎止血，若為大血管破裂出血，應(yīng)用血管鉗止血，待患者體征穩(wěn)定后采取清創(chuàng)縫合，對于四肢骨折或開放性傷口患者應(yīng)妥善包扎固定，對有活動(dòng)性出血患者，應(yīng)及時(shí)包扎后用無菌敷料包扎止血，對于閉合性損傷患者，若經(jīng)簡單處理后，患者仍有血壓進(jìn)行性下降、面色蒼白、四肢冰冷等癥狀，應(yīng)考慮有內(nèi)部出血癥狀，可經(jīng)腹部穿刺，檢查是否有不凝血液，確診有出血者立即采取手術(shù)治療?；颊咴诰戎芜^程中若出現(xiàn)劇痛時(shí)，可通過肌肉注射或靜脈滴注嗎啡或哌替啶止痛，但呼吸困難或嚴(yán)重顱腦外傷者禁用。

1.2.4 嚴(yán)密觀察患者生命體征 創(chuàng)傷性失血性休克因病情較急、較重，患者發(fā)病后生命體征波動(dòng)較大，嚴(yán)密觀察患者生命體征是搶救成功的重要保證。患者入院后要密切觀察其生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、尿量等變化情況，同時(shí)觀察患者皮膚、體溫及面額、口唇等部位，并進(jìn)行記錄，在救治期間觀察患者是否有休克，肺、心腎功能是否衰竭等并發(fā)癥，當(dāng)患者出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、脈壓差進(jìn)行性縮小，則提示病情惡化，應(yīng)積極采取治療。

1.2.5 常規(guī)檢查 在救治過程中，及時(shí)抽取血、尿樣本，常規(guī)給予血常規(guī)、尿常規(guī)、尿比重等檢查，為進(jìn)一步治療做出準(zhǔn)備。

1.2.6 手術(shù)準(zhǔn)備 當(dāng)患者需要手術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，如配血、導(dǎo)尿、備皮、皮試等，為手術(shù)的順利開展做好準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

本組75例患者，經(jīng)積極搶救存活61例，搶救成功率為81.33%；死亡14例，死亡率為18.67%。死亡的14例患者中。在入院后4 h內(nèi)死亡11例，入院后4～24 h內(nèi)死亡3例，死亡原因均為嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血量較大迅速死亡，均為未來得及手術(shù)或沒有手術(shù)條件患者。

3 討論

創(chuàng)傷性失血性休克是指在各種創(chuàng)傷后引起的血容量快速丟失，從而導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氧供給不足、機(jī)體組織灌注降低、各機(jī)體細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、臟器嚴(yán)重?fù)p害等一系列癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[3]。故在嚴(yán)重創(chuàng)傷后，若引起大出血，可在傷后1～2 h內(nèi)迅速死亡，因此在創(chuàng)傷后“黃金1 h”內(nèi)的救治應(yīng)以救命為主，在搶救的過程中要遵循邊診斷邊搶救，診斷與搶救同步的原則，并迅速、準(zhǔn)確、有序的進(jìn)行救治。在搶救的過程中必須按照科學(xué)規(guī)范的救治程序進(jìn)行，根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行綜合判斷，適時(shí)調(diào)整搶救方案，并積極給予搶救措施。如病情迅速評估、保持呼吸道暢通、恢復(fù)有效循環(huán)、迅速止血、有效止痛、密切觀察患者生命體征、常規(guī)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備等，并根據(jù)患者出血量、血壓、尿量等情況調(diào)整輸液量及輸液速度，在抗休克的同時(shí)給予脫水劑，以防產(chǎn)生顱內(nèi)高壓；但對嚴(yán)重休克患者，一般不給予脫水治療，先給予積極抗休克治療后，若患者失血得到控制，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再給予脫水劑脫水，對于骨折患者，待生命體征穩(wěn)定后給予夾板固定，對于疼痛嚴(yán)重患者適當(dāng)給予藥物止痛，以降低患者因疼痛帶來的應(yīng)激反應(yīng)。在患者生命體征穩(wěn)定后盡量縮短在急診科逗留時(shí)間，及時(shí)送轉(zhuǎn)各相關(guān)科室進(jìn)一步治療。

筆者所在科室近年來對各類創(chuàng)傷性失血性休克患者給予了積極的搶救措施，主要包括：迅速評估傷情、保持呼吸道暢通、恢復(fù)有效循環(huán)、迅速止血、有效止痛、嚴(yán)密觀察患者生命體征、常規(guī)檢查、手術(shù)準(zhǔn)備等，臨床上取得了滿意效果，本研究結(jié)果顯示：75例患者，經(jīng)積極搶救存活61例，搶救成功率為81.67%；死亡14例，死亡率為18.33%，死亡的14例患者中：在入院后4 h內(nèi)死亡11例，入院后4～24 h內(nèi)死亡3例，死亡原因均為嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血量較大迅速死亡，均為未來得及手術(shù)或沒有手術(shù)條件患者。筆者認(rèn)為：對創(chuàng)傷性失血性休克的救治，在遵循以上方法的同時(shí)還應(yīng)注意：①早期的補(bǔ)液應(yīng)以平衡液為主，患者在建立靜脈通道后，根據(jù)患者需求往往要給予一定的補(bǔ)液。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：對于失血性休克患者應(yīng)早期進(jìn)行液體復(fù)蘇，使患者的血容量和血壓盡快恢復(fù)正常，從而保證機(jī)體組織的血液灌注和氧供。但通過近年來諸多學(xué)者研究表明：活動(dòng)性出血在徹底止血前若快速大量的液體復(fù)蘇可造成凝血因子稀釋，從而難以形成凝血塊或使已經(jīng)形成的凝血塊脫落，造成失血加速，若在早期限制性的復(fù)蘇可有效減少出血量，避免因補(bǔ)液擾亂機(jī)體的代償機(jī)制[4]。因而，筆者認(rèn)為在手術(shù)徹底止血前，應(yīng)只給予少量或中量的平衡液維持機(jī)體需求，在手術(shù)徹底止血后進(jìn)行大量液體復(fù)蘇。②手術(shù)時(shí)間的把握，及時(shí)的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵，對于創(chuàng)傷性失血性休克患者，手術(shù)是快速止血的一個(gè)有效途徑，急診手術(shù)的目的是止血、救命、保全受傷器官和控制污染，是為確定性手術(shù)治療贏得時(shí)間的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，筆者認(rèn)為：若患者條件允許（血壓必須在80/50 mmHg以上）應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)止血，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，為患者的進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。

總之，對于創(chuàng)傷失血性休克患者的救治，應(yīng)根據(jù)患者的出血部位、出血程度、受傷原因等進(jìn)行綜合判斷，根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行積極搶救，救治應(yīng)遵循邊診斷、邊治療的原則，同時(shí)積極做好呼吸道、靜脈通道、觀察病情等相關(guān)措施，為進(jìn)一步確定性治療贏得寶貴時(shí)間。

[1]陳強(qiáng)，賴西南，葛衡江.失血性休克復(fù)蘇的新認(rèn)識(shí)[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2005，（3）：48.

[2]邢剛.重癥創(chuàng)傷失血性休克的急診救治[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，2（10B）：980.

[3]余志英.嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（6）：1498.

[4]Vincenzi R,Cepeda LA,Pirani WM,et al.Small volume resuscitation with 3%hypertonic saline solution decrease inflammatory responseand attenuates end organ damage after controlled hemorrhagicshock[J].Am J Surg,2009,198(3):407-414.