胸腔鏡下肺大泡切除術的手術護理體會

王紅

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，微創(chuàng)外科手術技術也在不斷發(fā)展。胸腔鏡被譽為上世紀外科界的重大突破之一，是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術［1］，胸腔鏡技術，因其具有創(chuàng)傷小、創(chuàng)傷輕、恢復快，對肺功能影響少等優(yōu)點受到廣大外科醫(yī)生和病患者的青睞。肺大泡是在炎癥或肺氣腫的基礎上，肺臟表面的肺泡因內壓的增高，形成巨大的囊性改變。我院胸外科于2009年4月至2011年7月共開展電視鏡下肺大泡切除術31例，取得了較滿意的效果，目前手術操作技術已日趨完善，但新技術的開展離不開有效的護理配合，它是手術成功的重要保障。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組病例31例，年齡18～66歲，男27例，女4例，平均年齡42歲，均為單側肺大泡破裂致自發(fā)性氣胸入院，31例全部實行胸腔鏡下肺大泡切除術。本組病例均在雙側氣管插管單側通氣全身麻醉，進行胸腔鏡肺大泡切除術，手術時間平均2.5 h，手術過程順利，術后恢復良好，平均住院12 d，均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 注重心理護理 大多患者急性發(fā)病，表現(xiàn)氣喘、氣急等呼吸困難癥狀，且面臨各種檢查、治療、手術，患者大多數(shù)生活自理能力差或完全喪失，表現(xiàn)出煩躁、焦慮、恐懼、失眠等［2］，這種心態(tài)不利于疾病的治療，醫(yī)務人員應積極認真的做好心理護理，根據(jù)患者的生活經(jīng)歷、文化素質、家庭狀況、以及生活習慣采取不同的溝通方式，關心、尊重患者，與之進行交流溝通，讓患者及家屬對疾病有所認識，了解治療的方法及預后，使之樹立信心，積極配合治療。

2.1.2 做好胸腔引流的護理 本組病例有24例入院后即做胸腔閉式引流，應做好護理，防止感染，一切操作應堅持無菌，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗，以預防胸腔內感染?；颊叻頃r應注意避免扭曲、折疊、防滑脫。

2.1.3 完善各項術前檢查 術前應協(xié)助患者全面檢查心臟、肺、肝、腎功能，并按醫(yī)囑配合醫(yī)生積極治療相關疾病，并會同各科(內、外、麻醉)集體會診，擬訂手術方案，確保患者平安手術。

2.1.4 康復訓練指導 術前應指導患者戒煙，學會深呼吸、有效咳嗽、咳痰，指導患者適應床上大小便，應充分備皮、備血，做好藥敏試驗，并指導患者術前晚禁飲、禁食。

2.2 術中護理

2.2.1 環(huán)境準備 室溫調至22～25℃，濕度保持在50～60%，因本手術使用的儀器較多，巡回護士要合理布置手術間，根據(jù)醫(yī)生習慣，既使操作方便，又不影響無菌操作和麻醉師用藥，合理擺放各種儀器及無菌器械臺。

2.2.2 手術前應仔細檢查器械，設備功能是否完;數(shù)量是否齊備，消毒是否合格?，還應注意患者皮膚保護。此手術器械需專用的胸腔鏡器械如：胸腔鏡套管、抓鉗、組織分離鉗、內鏡剪、胸腔鏡肺鉗、吸引器頭、施夾器、內鏡持針器、電凝鉤、內鏡切割縫合器等。為防止術中發(fā)生意外而中轉開胸，另需準備常規(guī)開胸器械以備急用。

2.2.3 認真核對患者 患者入室后應與麻醉師再次核對患者，對患者態(tài)度和藹、熱情，消除緊張恐懼心理，開放靜脈通道，協(xié)助麻醉師擺放正確手術體位，此手術為患者在全麻下支氣管插管后取健側臥位。胸腔鏡肺大泡切除是在胸壁上打孔，通過攝像頭將胸腔內的術野轉換到監(jiān)視屏幕上，手術醫(yī)生根據(jù)圖像來確定手的操作，操作角度將受到限制，為獲得盡可能寬的術野，患者體位需側臥，腰橋頂起第7～9肋間，從而獲得良好的術野暴露。全身麻醉，由于患者全身松弛，全身關節(jié)處于無支撐無保持狀態(tài)，在擺放體位時應注意患者脊柱保持在同一縱軸轉動。應將患者妥善固定，保障安全。

2.2.4 加強巡視，確保生命體征穩(wěn)定 術中應加強巡回，保證靜脈通道的暢通，及時更換輸液，注意患者生命體征的變化，注意有無口唇紫紺、四肢末梢的溫度、色澤變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告處理。手術結束關胸時應與手術醫(yī)生清點物品、幫助接好引流瓶，協(xié)助麻醉師護送患者返回病房，并與責任護士床頭交接。

2.3 術后護理

2.3.1 密切觀察生命體征變化 患者回房后在麻醉未完全清醒前應去枕平臥，頭偏向一側，觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，常規(guī)面罩吸氧，觀察引流瓶是否通暢在位，有無氣泡溢出，引流瓶內引流液的色、質、量，并準確地記錄胸腔液量，如有異常，應及時報告。水封瓶位置不可高于胸部，在患者胸部水平下60～100 cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。患者清醒血壓平穩(wěn)后可取半坐臥位，以利引流，減輕傷口疼痛，有利肺擴張。

2.3.2 術后疼痛護理多數(shù)患者在術后麻醉藥效消退后感覺切口疼痛，由于痛閾的個體性差異，有些患者常因為疼痛難忍而影響休息。因此，對術后患者多查房、多關心，對于因疼痛影響引流管的位置，有時由于引流管的位置放置不妥，常引起患者疼痛，適當調整引流管位置后，可減輕患者的疼痛。多數(shù)患者在術后6 h～8 h能坐起活動，早期活動利于引流和肺復張，術后應鼓勵和協(xié)助患者早活動，多進行深呼吸功能鍛煉，指導有效咳嗽咳痰，必要時可霧化吸入，以利痰液稀化，促進排痰，利于術后恢復。

2.3.3 營養(yǎng)指導 術后應重視營養(yǎng)，麻醉完全清醒后6～8 h，無腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，可進少量流質，如無不適逐漸過渡到低脂、易消化的普食多食高蛋白、高維生素、低脂肪易消化清淡飲食，增強機體免疫力及術后傷口愈合能力;鼓勵患者多飲水、多吃蔬菜水果，保持大便暢。營養(yǎng)要均衡、全面，葷素搭配合理，忌辛辣刺激性、易產(chǎn)氣的食物，避免腹脹。

2.3.4 撥管指征和撥管后注意事項 術后48 h聽診，術側肺呼吸音清晰，引流量少，24 h小于50～100 ml，胸液呈血清樣，引流管水柱波動小，胸透證實術側肺膨脹良好，無明顯積液;全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清樣，24～48 h即可撥管;術中污染嚴重者，胸腔引流時間可適當延長，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無發(fā)熱等感染征象，方可撥管;胸內雖有積液、積氣，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可撥管。撥管后可采用穿刺、抽液、抽氣等方法使肺膨脹;氣胸患者引流側胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰，夾管24 h以上無氣急者。撥管后應告誡患者不要馬上下床活動，以免空氣從胸壁引流管口處進入胸腔引起張力性氣胸。

2.4 出院指導

2.4.1 出院后指導患者仍注意注意營養(yǎng)、休息，活動應循序漸進，適當運動、散步、慢跑等以增強體質。

2.4.2 指導患者盡量不去公共場所，預防呼吸道感染，加強肺功能鍛煉，如深呼吸、吹氣球等，若出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適應及時就診，定期復查。

2.4.3 術后三個月不做重體力活動，如提重物、大笑、用力排便等增加胸腹壓的活動。

3 討論

由于電視胸腔鏡手術是近年來我院開展的一項新興技術，胸壁呼吸肌損傷小、痛苦輕，術后患者能用力咳嗽或深呼吸，有利于防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥。對于年老體弱、肺功能不全者尤為適應［3］。但大多數(shù)患者對此來甚了解，因此要確保手術成功，積極的術前護理是基礎;嚴密的術中配合是關鍵;認真的術后護理是保障;詳細的出院指導也必不可少術前心理護理是取得患者及家屬配合的關鍵。另外，術前指導包括戒煙、咳嗽訓練也必不可少。

［1］王西娟.胸腔鏡下肺大泡切除術的手術配合及護理.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(263)：180.

［2］張忠蘭.電視胸腔鏡下肺大泡切除術的護理配合.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(28)：3664-3665.

［3］沈小英.電視胸腔鏡下肺大泡切除術圍手術期的護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，17(6)：923-924.