楊振方

微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代外科最重要的進(jìn)展之一，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。德國(guó)Semm教授［1］1981年完成首例腹腔鏡下闌尾切除(laparoscopicappendectomy，LA)，但是在我國(guó)該手術(shù)方法一直未能像腹腔鏡膽囊切除等其他腹腔鏡手術(shù)那樣得到廣泛應(yīng)用，外科醫(yī)生對(duì)LA了解不夠深入是其中原因之一。本文通過(guò)總結(jié)2006年2月至2011年5月期間在本院普外科進(jìn)行的50例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)，探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)的操作要點(diǎn)及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，男30例，女20例;年齡15～83歲，平均33.5歲。術(shù)前根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查均明確診斷為急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作患者;其中慢性闌尾炎急性發(fā)作4例，急性單純性闌尾炎9例，化膿性闌尾炎22例，壞疽、穿孔性闌尾炎15例(包括盲腸后位闌尾1例)。

1.2 手術(shù)方法 采用三孔法，本組麻醉方式均采用氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)期，常規(guī)使用抗生素。體位取頭低足高位，左傾30°。術(shù)者站于患者左側(cè)，采用三孔法。術(shù)前均不留置胃管及尿管。

1.2.1 三個(gè)戳孔的選擇所有病例均在臍下緣作長(zhǎng)約10 mm切口，置入10 mm trocar作為觀察孔放置30°腹腔鏡;所有病例均在恥骨聯(lián)合與臍聯(lián)線(xiàn)中點(diǎn)左2～3 cm處作10 mm切口置入10 mm trocar作主操作孔;副操作孔為5 mm：①位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)(a操作孔)13例：②位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)右下方2～3 cm處(b操作孔)25例。③位于臍水平右腋前線(xiàn)左側(cè)2～3 cm處(c操作孔)12例。

1.2.2 闌尾系膜處理 縫扎加電凝鉤切斷闌尾系膜13例，單純用電凝鉤(接單極高頻電刀)凝切處理闌尾系膜6例，雙極電凝鉗(接雙極電凝器)與電凝鉤(接單極高頻電刀)或組織剪相互配合處理闌尾系膜26例，使用超聲刀凝切處理闌尾系膜5例。

1.2.3 闌尾殘端處理 單純闌尾根部結(jié)扎25例，闌尾根部漿膜層下縫扎23例，闌尾根部“8”字縫扎2例。

2 結(jié)果

50例闌尾炎患者均痊愈出院。完全腹腔鏡下完成手術(shù)49例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹完成手術(shù)1例。術(shù)后并發(fā)盆腔小膿腫1例，經(jīng)抗炎治療痊愈，其余病例均無(wú)術(shù)后腹腔出血、腹腔膿

腫、戳孔感染、闌尾殘端瘺等并發(fā)癥。全組病例隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，恢復(fù)良好。全組平均手術(shù)時(shí)間(54.38±4.58)min;平均住院天數(shù)(4.39±0.84)d;平均術(shù)中出血量(10.05±3.53)ml;平均術(shù)后第1次肛門(mén)排氣或排便時(shí)間(25.26±3.72)h;平均住院費(fèi)用(3 697.72±163.52)元。

3 討論

闌尾炎是常見(jiàn)外科疾病，闌尾切除是主要治療方法。腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是闌尾切除的最佳選擇，已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選手術(shù)方式［2］。三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)是較常用的術(shù)式，要求在腹腔內(nèi)完成闌尾切除并取出，故在戳孔選擇、系膜處理、闌尾殘端的處理等關(guān)鍵步驟要掌握一定的技巧。

在戳孔選擇的方面，存在個(gè)人習(xí)慣而不同。于建軍等［3］將兩操作孔位于下腹中線(xiàn)上;吳碩東［4］將主操作孔位于恥骨聯(lián)合與臍聯(lián)線(xiàn)中點(diǎn)左2～3 cm，副操作孔位于右麥?zhǔn)宵c(diǎn)上;張朝陽(yáng)等［5］將主操作孔位于臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中點(diǎn)左側(cè)3 cm處，副操作孔位于右平臍水平腋前線(xiàn)內(nèi)3 cm。本組采用三種方法置放trocar，筆者發(fā)現(xiàn)a操作孔離闌尾較近，由于操作器械在腹腔內(nèi)活動(dòng)空間狹小，操作及打結(jié)略顯困難;b操作孔和c操作孔稍遠(yuǎn)離闌尾區(qū)域且兩鉗尖相會(huì)時(shí)形成的夾角不至過(guò)小，腹腔內(nèi)操作打結(jié)相對(duì)順暢些，但可能與個(gè)人操作習(xí)慣有關(guān)。

常用闌尾系膜的處理有如下方法：①先縫扎闌尾系膜再貼近闌尾電凝切斷。②單用電凝鉤凝切處理闌尾系膜。③雙極電凝鉗與電凝鉤或組織剪配合。④超聲刀直接凝切。本組發(fā)現(xiàn)四種方法均安全有效離斷闌尾系膜，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。方法：①要先縫扎闌尾系膜，再用電凝鉤切開(kāi)。該方法安全可靠，但實(shí)際操作中要求腹腔鏡下縫合結(jié)扎技術(shù)熟練可靠，如系膜水腫增厚粘連，操作有一定困難。方法②用電凝鉤凝切闌尾系膜，緊貼闌尾系膜小心凝切時(shí)也可達(dá)到離斷闌尾系膜目的，但系膜炎性水腫明顯時(shí)易出血，常須對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行多次凝固才能止血，且單極高頻電凝的熱損傷大，操作不慎有副損傷的可能。方法③先用雙極電凝鉗貼近闌尾夾住系膜，使其變蒼白后電凝鉤切開(kāi)或彎組織剪剪開(kāi)，邊凝邊切直至闌尾根部，無(wú)須結(jié)扎系膜。雙極電凝鉗工作時(shí)電流通過(guò)兩鉗尖間的系膜組織，產(chǎn)生凝固止血，其應(yīng)用時(shí)電流相對(duì)比單極電凝少，故熱擴(kuò)散及對(duì)周?chē)M織損傷也會(huì)相應(yīng)減少，筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)止血效果比單極高頻電凝好而出血極少，也安全可靠，不增加額外費(fèi)用，本組病例用該方法處理26例，均無(wú)術(shù)后系膜出血等并發(fā)癥發(fā)生，筆者認(rèn)為在基層經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)可列為首選方法。方法④用超聲刀凝切闌尾系膜。隨著20世紀(jì)80年代末期超聲刀的開(kāi)發(fā)和臨床手術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲刀超強(qiáng)凝血和切割功能使術(shù)中組織止血和離斷以及粘連組織的分離變得安全、簡(jiǎn)單易行［6］，可以對(duì)闌尾系膜進(jìn)行快而精確切割及止血，但要昂貴的設(shè)備投資并增收1000多元的使用費(fèi)。

本組病例在闌尾殘端處理上主要采用單純結(jié)扎法、闌尾根部漿膜層下縫扎法(因避免金屬異物存留腹腔，影響以后可能進(jìn)行的核磁共振檢查，以及鈦夾在闌尾系膜及殘端處理的欠可靠性，本組病例均不使用鈦夾)。術(shù)中操作發(fā)現(xiàn)，只要腹腔鏡下打結(jié)技術(shù)熟練，單純?cè)陉@尾根部結(jié)扎1～2道是完全可行的，也是目前很多醫(yī)院采用的方法。但遇到難以將結(jié)扎線(xiàn)置放于闌尾根部時(shí)，用帶線(xiàn)縫針在闌尾根部漿膜層下淺縫一針，再將該線(xiàn)繞闌尾根部打結(jié)，線(xiàn)結(jié)會(huì)穩(wěn)妥地結(jié)扎在闌尾根部而不至滑動(dòng)，可有效防止打結(jié)時(shí)線(xiàn)結(jié)滑動(dòng)而達(dá)不到闌尾根部結(jié)扎的目的。另外，也可先用彎分離鉗在闌尾系膜根部開(kāi)窗，引過(guò)7號(hào)絲線(xiàn)在闌尾根部結(jié)扎，再處理闌尾系膜，也能保證結(jié)扎時(shí)線(xiàn)結(jié)不至滑離闌尾根部。本組2例患者因闌尾根部壞疽穿孔，無(wú)法有效結(jié)扎，切除闌尾后行闌尾根部“8”字縫扎兩道，并置管引流，未發(fā)生闌尾殘端瘺。

綜上所述，在三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，要根據(jù)個(gè)人習(xí)慣、術(shù)中具體情況和患者的經(jīng)濟(jì)情況選擇不同的手術(shù)方式，只要腹腔鏡技術(shù)嫻熟，并注意術(shù)中各種操作技巧，都可安全順利完成手術(shù)，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。單用電凝鉤操作略顯困難和費(fèi)時(shí);用超聲刀凝切闌尾系膜安全、簡(jiǎn)單易行，但要昂貴的設(shè)備投資并收取較高的使用費(fèi);如果患者經(jīng)濟(jì)困難，用雙極電凝鉗與電凝鉤或組織剪配合處理闌尾系膜比用超聲刀處理更省錢(qián)，而且同樣安全可靠。

［1］Semm K.Pelviscopic appendectomy.Dtsch Med Wochenschr，1988，113：3-5.

［2］姚漢林.腹腔鏡闌尾切除146例體會(huì).微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(2)：131-132.

［3］于建軍，葉海洪，鄧曉軍，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)82例體會(huì).廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(1)：124-125.

［4］吳碩東.普通外科腹腔鏡手術(shù)圖解.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：49-50.

［5］張朝陽(yáng)，李?lèi)?ài)君，婁元強(qiáng).雙極電凝及Roeder在基層醫(yī)院腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2009，14(12)：931-936.

［6］李霖，馮澤榮.超聲刀輔助的腹腔鏡闌尾切除55例報(bào)告.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，26(6)：256.