朱超明 張春城 董毓卿 劉佳志

吉林省九臺市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林九臺 130500

老年人是指年齡在60歲及以上的人群。由于老年人的各種臟器功能都有不同程度的減退，且多伴有一種或多種慢性疾病，所以老年人急性顱腦損傷多傷情重、變化快，病死率較高，救治難度大，但只要認真對待，做到快速準(zhǔn)確的早期診斷、及時的手術(shù)治療就會降低患者的死亡率、提高生存質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年12月手術(shù)治療老年急性顱腦損傷患者72例，現(xiàn)將老年急性顱腦損傷特點及手術(shù)治療的體會報道如下，以期進一步提高救治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例患者，男52例，女20例；年齡60～69者45例，70～79者21例，80歲以上6例。致傷原因：車禍傷48例，跌傷13例，打擊傷7例，擠壓傷4例。著力部位：枕部48例，其他（額顳、頂?shù)忍帲?4例。受傷機制：加速傷16例，減速傷40例，復(fù)雜傷13例，受傷機制不清3例。

1.2 損傷類型

開放性顱腦損傷16例，閉合性顱腦損傷56例。急性硬腦膜外血腫合并顱骨骨折14例，腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫31例，腦葉血腫12例，腦干出血3例，多發(fā)性血腫12例；遲發(fā)性血腫12例；幕上幕下騎跨性血腫5例；原發(fā)性腦干損傷21例。

1.3 臨床表現(xiàn)

全部患者均有不同程度的意識障礙，按GCS評分3～5分17例，5～8分39例，9～12分16例。12例伴有嘔吐，38例有錐體束征，7例有呼吸功能障礙，27例瞳孔改變，一側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大9例。受傷前有慢性氣管炎者9例，高血壓病24例，冠心病18例。

1.4 手術(shù)方式

本組患者均手術(shù)治療，手術(shù)方法有受傷側(cè)血腫清除、骨瓣還納9例；受傷側(cè)血腫清除、去骨瓣減壓43例；受傷側(cè)血腫清除、去骨瓣減壓，對沖側(cè)顳肌下減壓10例；雙側(cè)血腫清除、去骨瓣減壓2例；鉆孔血腫清除8例。其中氣管切開32例。

2 結(jié)果

按格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）標(biāo)準(zhǔn)判斷，良好10例，輕殘19例，中殘10例，重殘11例，植物生存8例，死亡14例。致死原因：腦干中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭9例，多器官功能衰竭1例，肺部感染2例，急性腎功能衰竭1例，心室纖顫1例。

3 討論

隨著人們生活條件的不斷改善，人類壽命普遍延長，老年人急性顱腦損傷也有所增加，而且老年人急性顱腦損傷死亡率高，因此老年急性顱腦損傷的救治越來越受到醫(yī)務(wù)界的重視。所以，正確掌握老年急性顱腦損傷的特點，正確的進行早期手術(shù)治療對降低死亡率和提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

3.1 老年人神經(jīng)系統(tǒng)老化

主要表現(xiàn)為多數(shù)老年人腦組織發(fā)生程度不同的退行性改變和腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較青壯年大，早期可無任何癥狀，謝培增等[1]指出：老年人顱內(nèi)占位達顱腔的14%～21%時才出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，因此臨床容易誤診誤治，而且老年人腦血管硬化且脆性增加，腦表面的血管或橋靜脈易發(fā)生撕裂，從而引起顱內(nèi)血腫。胡小吾等[2]指出，對于顱腦損傷患者，盡管就診時意識正常，也要警惕有顱內(nèi)血腫的可能，及時行頭顱CT檢查。筆者體會，在首次CT檢查無陽性改變或僅有輕微改變者，臨床醫(yī)生一定要全面細致的動態(tài)觀察患者意識、瞳孔變化和生命體征，綜合病史、癥狀、體征進行分析判斷，及時復(fù)查頭部CT，力爭做到早期診斷及時手術(shù)。本組12例遲發(fā)性血腫患者均在嚴(yán)密動態(tài)觀察中做到了早期診斷、早期手術(shù)，取得了良好效果。

3.2 急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫

老年人急性腦膜外血腫少見而急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫多見。因為老年人硬腦膜附著在顱骨內(nèi)板較緊密不易發(fā)生剝離，加之老年人多有不同程度的血管硬化，血管彈性差，收縮力減弱，輕度腦組織損傷即可形成腦內(nèi)血腫及橋靜脈損傷[2]，損傷出血后難以自行停止，易引起廣泛腦挫裂傷，而形成多發(fā)顱內(nèi)血腫，危及生命。

3.3 手術(shù)時機

爭取在腦疝前或腦疝早期及時手術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及體征時，其病情已經(jīng)相當(dāng)兇險。這說明對于老年急性顱腦損傷要有充分的認識，了解其病情特點，做到及時手術(shù)治療，是降低老年急性顱腦損傷病死率的關(guān)鍵之一[3]。

3.4 快速解除腦受壓的手術(shù)方法

對已有腦疝的患者先在瞳孔散大側(cè)做一直切口、顱骨鉆孔、擴大骨窗，“十”字型切開硬腦膜，清除大部分血腫，提前解除腦受壓，然后再按照骨瓣開顱程序進行手術(shù)。筆者采用此種手術(shù)方法治療29例患者，取得滿意療效[4]。

3.5 老年人術(shù)中意外多、變化快

由于老年人心血管系統(tǒng)變化，并且在術(shù)前常合并動脈硬化、高血壓、心血管疾病，所以術(shù)中容易誘發(fā)心臟意外。本組患者術(shù)前心電圖示心肌缺血改變者18例，其中1例在顱骨鉆孔完畢，清除血腫時血壓急劇升高達26/18 kPa，并出現(xiàn)心室纖顫，雖然術(shù)中、術(shù)后與心內(nèi)科協(xié)同積極救治，患者術(shù)后第2天仍搶救無效死亡。因此筆者認為，對于老年急性顱腦損傷必須要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)前的準(zhǔn)備必須充分，制定手術(shù)方案時應(yīng)該充分考慮到患者的全身情況。手術(shù)操作不宜過大、手術(shù)時間不宜過長，以防意外發(fā)生。

3.6 老年人術(shù)后并發(fā)癥多

老年人術(shù)后并發(fā)癥多，且一旦發(fā)生，往往病情急劇惡化。肺部感染是老年人急性顱腦損傷后最容易發(fā)生，最難以控制的并發(fā)癥，也是造成患者死亡的重要原因[5-7]。為預(yù)防肺部感染發(fā)生，筆者的方法是顱腦手術(shù)后估計昏迷時間長的患者，立即在手術(shù)室做氣管切開，盡早排除呼吸道內(nèi)分泌物，減少通氣死腔、改善肺部通氣功能，保證腦組織供氧、減輕腦水腫，這些均有利于病情的恢復(fù)。

[1] 謝培增，硅秋材.老年人重型顱腦損傷的特點[J].中華神經(jīng)外科雜志，1990，6（2）：124-125

[2] 胡小吾，趙孟堯，王文仲.78例就診時清醒的外傷性顱內(nèi)血腫患者臨床分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，1995，21（6）：369-370.

[3] 彭李青，曾鴻，王銀國，等.老年人顱腦損傷臨床表現(xiàn)及CT特征分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（3）：351-353.

[4] 陳智勇.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)在治療顱腦損傷中的臨床應(yīng)用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（15）：40-41.

[5] 何啟，程國雄.老年人外傷性顱內(nèi)血腫的臨床特點及治療[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，1997，23（3）：153-154.

[6] 薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：150.

[7] 李茂芳，王浩.嚴(yán)重顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出的治療[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（12）：37-38.