劉學來 彭喜林 王福辰

隨著脊柱手術技術進展完善，臨床醫(yī)師對處理脊柱病變能力逐步增強。脊柱椎間植骨融合對于獲得良好脊柱穩(wěn)定性，椎體重建提高生活質量，及脊柱結核治愈率提高均獲得了前瞻性進展。脊柱手術融合失敗，可能導致永久性神經(jīng)損害表現(xiàn)。故植骨材質的選擇、手術患者及術式的選擇，對于減少并發(fā)癥，提高生活質量變得更加重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腰椎結核病清椎間植骨后路釘棒固定56例，植同同種異體骨28例，平均年齡44歲;自身髂骨28例，平均年齡40歲?；颊咝g前均行2～3個月規(guī)律抗結核化療。術中連續(xù)硬膜外麻醉，術后抗炎治療2周，臥床3個月，術后2周、3個月、8個月、18個月隨訪患者及X-ray檢查。以Bridwell評價標準，均在3個月獲得Ⅰ級骨性融合，無骨吸收及排斥反應。均在8～9個月取出內固定，至18個月隨訪結核治愈。椎間植骨對脊柱重建，恢復椎體高度，獲得良好脊柱穩(wěn)定性均起到關健作用。但術后2周，自身髂骨供骨處咬嚙式疼痛，麻木及感覺異常16例達57%，3個月時有3例未恢復達13.5%，上述3例均持續(xù)2年癥狀消失。術后影響雙下肢運動功能鍛煉達100%。同側下肢無力，行走困難3例，達13.5%，均在6個月癥狀緩解。取髂骨外血腫形成2例，其中深部感染1例，因供骨處疼痛拒絕雙下肢功能鍛煉等因素作用下，術后2周深靜脈血栓形成1例，轉入介入科治療。

1.2 術前準備 術前異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺化療2～3周，術前1 d抗炎治療，術前均行X-ray片、CT、血沉、血液分析、尿液分析、凝血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，血沉40mm/h［1］。營養(yǎng)膳食配備，術區(qū)常規(guī)備皮。適應證:腰椎結核骨破壞、骨缺損及膿腫形成，需恢復椎體高度，重建脊柱穩(wěn)定性。

1.3 手術方法及術后治療 術中連續(xù)硬膜外麻醉，首先行后路椎弓根釘固定，病椎間隙以術前X-ray片測定撐開，側臥位腹膜外入路行病清椎間植骨融合術。取同側髂脊為供骨區(qū)，以骨缺損大小決定取骨量，取全板3面皮質骨為最佳，或植入同種異體骨。取骨處平均失血70～100ml，術后選用先鋒抗菌素治療2周，臥床不復重雙下肢功能鍛煉。術列部常規(guī)清潔換藥，7～9 d折線。術后3個月依X-ray情況離床復重，抗結核治療18個月。

1.4 術后隨訪

1.4.1 觀察切口愈合情況，1例供骨區(qū)深部感染經(jīng)清創(chuàng)引流后，切口4周愈合。因供骨區(qū)疼痛影響康復鍛煉達100%，深靜脈血栓1例，經(jīng)介入治療后康復。

1.4.2 術后3個月隨訪56例患者均離床負重，Bride評價標準獲得Ⅰ級骨性融合。腰背部疼痛及雙下肢麻木，疼痛癥狀均消失，獲得了良好的脊柱穩(wěn)定性。生活質量、社會生活能力顯著提高。但供骨區(qū)咬嚙式疼痛麻木3例術后均未恢復，持續(xù)至2年癥狀才消失，同側下肢無力，行走困難3例均在6個月緩解。

1.4.3 術后8～10個月復查X-ray片，行取釘棒術，取出椎弓根螺釘后均獲得良好脊柱穩(wěn)定性。

1.4.4 18個月來院復查，停用抗結核藥物，復查X-ray片，均獲得良好脊柱穩(wěn)定性。結核治愈率，生活質量、社會生活能力均獲得顯著提高。

2 討論

同種異體骨與自身髂骨優(yōu)缺點比較

優(yōu)點:兩種骨材均能對結核治愈，恢復椎體高度重建脊柱穩(wěn)定性，獲得力學傳導，矯正畸形避免晚發(fā)癱及病清徹底治愈結核，早期離床提高生活質量，盡早參與社會生活動起到了關健作用，二者無顯著差異。Mroales等對同種異體骨進行測試，冷凍去除了大部分抗原，保留了大部分骨形態(tài)發(fā)生蛋白，具有成骨活性與自身髂骨并無顯著差異，無一例出現(xiàn)排斥反應。然而取自身髂骨確實是可發(fā)生諸多并發(fā)癥的手術。供骨區(qū)疼痛麻木和感覺異常本組28例中有16例發(fā)生，占57%，其中3例至2年癥狀才消失達13.5%，據(jù)Palma報告表明，術后1年供骨區(qū)疼痛達30%，Goulet 50例取髂骨區(qū)術后疼痛為16.56%。6個月時為37%，2年為18.3%。多為臀上神經(jīng)，臀中神經(jīng)及股外側皮神經(jīng)損傷所致。供骨區(qū)疝形成文獻中已積累20余例，均為剝離腹壁肌導致腹壁薄弱，小腸自骨缺損處疝出形成所致［2］。血管損傷較少見，多為臀上動脈損傷，Kurz報告3例，不得不咬除坐骨大切跡，暴露血管斷端的可止血［3］，當并發(fā)骨盆環(huán)斷裂及髂骨骨折，曾有文獻報導6例，其中1例骶髂韌帶損傷發(fā)生骶髂關節(jié)斷裂，深部血腫形成1例，為供骨區(qū)骨面滲血所致。深部感染下肢靜脈血栓1例［2］。因腰椎結核患者骨缺損較大，均為2～5 cm，跨越2個節(jié)段以上，所需植骨量大，個人體質差異，少數(shù)患者供骨區(qū)位置數(shù)量差，達不到植骨要求，自身髂骨松質骨成分高，支撐強度不夠，易發(fā)生骨塊吸收、脫落，導致發(fā)生嚴重神經(jīng)損害。其中椎間植骨吸收2例，均為自身髂骨，均Ⅱ期行后路植骨。同種異體骨可縮短手術時間，減少出血量，降低手術風險及上述諸多并發(fā)癥。

3 結論

椎間植骨是腰椎結核外科手術重要組成部分，骨材選擇在腰椎結核治療中尤為重要，作為脊柱外科醫(yī)師，決不能置髂嵴取骨術并發(fā)癥不顧。髂嵴取骨術要求并不太高，但確實可發(fā)生諸多并發(fā)癥，想做到完美并不容易。因此，在腰椎結核椎間植骨治療中使用同種異體骨是一種值得推廣，獲得可靠療效、降低手術風險行之有效的一種方法。

［1］金大地，陳建庭，張浩，等.一期前路椎間植骨并內固定治療胸、腰椎結核.中華外科雜志，2000，38(12):900-901-902.

［2］張佐倫，劉占武，周東生.脊柱外科手術及并發(fā)癥.山東科學出版社，2002，10:350-352.

［3］Kurz LT，Garfin SR，Booth RE.Harvesting autogenous iliac bone grafts:a review of complications and techniques.Spine，1989，14:1324-31.