秦復(fù)強(qiáng) 閆秀恒

隨著交通事故增多及高速率、高能量的創(chuàng)傷增加，使青壯年髖關(guān)節(jié)周圍骨折的發(fā)生率明顯升高。在傷者中，老年人股骨轉(zhuǎn)子部骨折發(fā)生率也很高，約占股骨近端骨折的1/2，是股骨頸骨折的4倍［1］。傳統(tǒng)的牽引治療臥床時(shí)間長，護(hù)理困難，并發(fā)癥多，病死率較高。因此，只要患者全身情況許可，目前均主張手術(shù)內(nèi)固定治療，牢固固定，早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥發(fā)生。我們2006年1月至2009年12月采用Gamma釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折70例，取得較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例，男48例，女22例;年齡49～78歲，平均66歲;左側(cè)26例，右側(cè)44例;致傷原因:交通傷32例，生活創(chuàng)傷38例;受傷后至就診時(shí)間2 h～9 d。按AO分類［4］，A1型15例，A2型31例，A3型24例。合并橈骨遠(yuǎn)端骨折5例，肱骨外科頸骨折3例，52例伴各種并存病，包括糖尿病28例，腦卒中后遺癥12例，高血壓病33例，慢性支氣管炎2例?；颊咴趥? d內(nèi)接受手術(shù)。

1.2 治療方法 患者入院后，患肢給予皮膚牽引，完善術(shù)前檢查，待全身情況穩(wěn)定、可耐受手術(shù)后行手術(shù)治療。采用硬膜外或全身麻醉，仰臥位，將患者置于骨科手術(shù)牽引床上，臀部置于牽引床坐墊上，使其陰部與對(duì)抗?fàn)恳闹c(diǎn)相接觸，患側(cè)髖部稍墊高，患肢外展中立位適當(dāng)內(nèi)旋牽引，C臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位后，消毒鋪巾，自股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端作縱向切口，長6～8 cm，鈍性分離臀中肌暴露股骨大粗隆頂部，于梨狀窩外側(cè)、大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)緣處開孔并擴(kuò)大，插入導(dǎo)針，根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)量，選擇直徑為10～11mm的Gamma釘，連接導(dǎo)向器后，順著導(dǎo)針插入髓腔，C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整進(jìn)釘深度，位置正確后，經(jīng)導(dǎo)向器依次擰入向股骨頸方向加壓的拉力螺釘及遠(yuǎn)端螺釘，C臂X線機(jī)透視骨折位置及鎖釘情況，準(zhǔn)確無誤后，釘尾擰入封閉螺帽并縫合切口。對(duì)于輕度移位的小轉(zhuǎn)子骨折塊，不予處理。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后應(yīng)用抗生素5 d，術(shù)后2 d內(nèi)作肌肉等長收縮鍛煉，第2～4天后半坐臥位，逐漸做被動(dòng)屈膝、屈髖運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)肌肉收縮鍛煉，加強(qiáng)護(hù)理，防止臥床并發(fā)癥發(fā)生，一般病例術(shù)后2周扶拐下地，逐漸負(fù)重。對(duì)于年齡較大，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或者骨折復(fù)位不滿意患者應(yīng)推遲負(fù)重時(shí)間。3～4個(gè)月后，X線檢查提示骨折愈合可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組術(shù)后無死亡病例，傷口均一期愈合。70例患者手術(shù)時(shí)間60～120min，平均80min，平均失血200ml(100～350ml)。骨折3～4個(gè)月時(shí)獲得臨床愈合。無切口感染及骨折不愈合等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)固定物斷裂現(xiàn)象。無髖內(nèi)翻及內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂情況，未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率法進(jìn)行評(píng)定［2］，結(jié)果:優(yōu)28例，良38例，可4例，優(yōu)良率94%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見的損傷，以老年人多見，患者平均年齡70歲。由于患者年齡較大，內(nèi)科疾病多，死亡率高。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)方式、內(nèi)固定器械的改進(jìn)、麻醉監(jiān)護(hù)條件的改善，為患者盡早離床活動(dòng)以減少并發(fā)癥、恢復(fù)肢體功能，提高老年患者的生存質(zhì)量提供了很好的條件，因此，只要健康狀況允許，能耐受麻醉與手術(shù)，各類股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療，這已達(dá)成共識(shí)。

股骨轉(zhuǎn)子部骨折治療方法的選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法較多，但主要包括髓內(nèi)和髓外兩類。髓外固定物以DHS、DCS為代表，但只適合于穩(wěn)定型的股骨順粗隆間骨折，而且切口長，手術(shù)創(chuàng)傷大，偏心固定，不能早期下床活動(dòng)，有一定的局限性［3］。髓內(nèi)固定物包括 Gamma釘、Enter釘?shù)?。Gurtis等［4］指出股骨近端承受大約體質(zhì)量2.5倍的應(yīng)力，這要求所使用的內(nèi)固定物應(yīng)有很高的自身穩(wěn)定性，同時(shí)內(nèi)固定物在股骨頸內(nèi)應(yīng)有很強(qiáng)的把持力。Hayhes等的研究表明髓內(nèi)固定比髓外更符合生物力學(xué)，在負(fù)重情況下骨折更加穩(wěn)定。

總之，Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有良好的力學(xué)特性和生物學(xué)特性，操作簡便，創(chuàng)傷少，固定牢固、并發(fā)癥少、康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨轉(zhuǎn)子部骨折的有效方法之一。

［1］Gausepohl T，Pennig D.Antegra defemoral nailing:an anatomical deter-mination of the correct entry point.Injur，2002，33:701.

［2］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).北京:清華大學(xué)出版社，2002:230.

［3］陳耀輝，卓祥龍，孫宏志.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折37例的臨床分析.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(11):1770-1771.

［4］李鼎斌.Gamma釘治療25例股骨粗隆間骨折.廣西醫(yī)學(xué)，2005，27(4):576-577.