劉于威

河南省開封市第一人民醫(yī)院心胸外科，河南開封 475000

作為我國(guó)目前心臟病外科治療中常用的手術(shù)之一，心臟瓣膜置換手術(shù)一直倍受關(guān)注，尤其是在巨大心臟、心功能不良等情況下，如何使手術(shù)效果進(jìn)一步提高、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床工作者觀注的問題。筆者所在醫(yī)院2005年3月～2010年2月共收治巨大心臟合并瓣膜病變患者39例，早期死亡5例，現(xiàn)將臨床資料及影響手術(shù)效果的適應(yīng)證、高危因素、圍術(shù)期處理及療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例患者，男18例，女 21例，年齡17～60歲，平均（39.6±2.1）歲。術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ29例。37例患者有心悸現(xiàn)象，活動(dòng)呼吸困難，其中6例睡覺不能平臥。心胸比率（CTR）＞0.68，最高達(dá)0.89。左室舒張末期內(nèi)徑70～85 mm，平均（79.2±3.7）mm，左心室收縮末期內(nèi)徑55～80 mm，平均（65.0±2.7）mm。

1.2 治療方法

中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，采用透析型超濾技術(shù)減少身體及器官浮腫，心肌保護(hù)采用溫氧合血停跳液誘導(dǎo)停博及溫血終末再灌注，4℃冷晶體液間斷灌注維持停博技術(shù)。雙瓣膜置換者，先置換二尖瓣術(shù)。術(shù)中應(yīng)用抑肽酶以減少術(shù)中或術(shù)后患者的創(chuàng)面滲血。心臟復(fù)跳后，體外循環(huán)繼續(xù)輔助體內(nèi)循環(huán)，并用血管活性藥物促使心臟跳動(dòng)，收縮功能恢復(fù)后將體外循環(huán)停止。術(shù)后維持體內(nèi)酸堿及水電解質(zhì)平衡、血流穩(wěn)定，血管活性藥緩慢減停，改用強(qiáng)心利尿藥。

2 結(jié)果

本組患者33例心臟自動(dòng)復(fù)跳，6例點(diǎn)擊除顫后復(fù)跳；3例術(shù)后腎功能、多器官功能衰竭，3 d后死亡；2例術(shù)后突發(fā)惡性心律失常，9 d后死亡；其余患者術(shù)后半年心功能均明顯改善，提高至Ⅰ～Ⅱ級(jí)，下肢無浮腫、睡覺可平臥，生活狀況良好。術(shù)后左室舒張末期內(nèi)徑55～73 mm，平均（67±2） mm，左心室收縮末期內(nèi)徑39～57 mm，平均（46±3） mm，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療衛(wèi)生狀況的局限，國(guó)內(nèi)心臟瓣膜病變患者在就診時(shí)常常已經(jīng)合并巨大左心室，而目前巨大心臟瓣膜病變置換手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率水平均相對(duì)較高[1]，本組患者早期死亡5例，死亡率為12.82%。本研究對(duì)大心臟瓣膜置換手術(shù)回顧、總結(jié)發(fā)現(xiàn)除了適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中心肌保護(hù)及水腫消除、術(shù)后心肌治療對(duì)治療效果也具有相當(dāng)大的影響。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

影響大心臟瓣膜置換手術(shù)死亡的主要因素是患者的心功能水平[2]?；颊咝墓δ堍艏?jí)時(shí)，手術(shù)中易出現(xiàn)心源性休克或心力衰竭，所以應(yīng)盡量避免患者心功能步入Ⅳ級(jí)，對(duì)于已經(jīng)是Ⅳ級(jí)的患者最少需要3周以上的時(shí)間充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：①采用高壓氧治療，改善身體缺氧狀況、增加體內(nèi)血氧含量，提高血氧彌散及分壓能力，促進(jìn)脂肪、糖及蛋白質(zhì)的代謝，使三磷酸腺苷（腺苷三磷酸）的產(chǎn)生增加，提高機(jī)體代謝能力及心肺功能；②限制患者過多活動(dòng)，保存體能；③靜滴極化液、服用強(qiáng)心利尿藥物，以提高心肌能量?jī)?chǔ)備；④改善肝腎功能及患者全身狀況。

3.2 加強(qiáng)術(shù)中心肌保護(hù)

巨大心臟患者在心臟病患者的心功能儲(chǔ)備能力中處于下等，而其手術(shù)中的轉(zhuǎn)留時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，所以對(duì)于心肌保護(hù)要求也較高。術(shù)中需要麻醉師、外科醫(yī)師及體外循環(huán)灌注密切配合：在麻醉誘導(dǎo)期要避免心臟膨脹[3]，對(duì)定性肌力的藥物盡量少用，以維持較快心率；在加強(qiáng)術(shù)前體內(nèi)體外并行循環(huán)時(shí)的左心吸引，促使心臟停跳在低容量負(fù)荷的狀態(tài)下；采用溫氧合血停跳液誘導(dǎo)停博及溫血終末再灌注，4℃冷晶體液間斷灌注維持停博技術(shù)保護(hù)心肌，此法被Buckberg稱為“一體化綜合心肌保護(hù)”；心臟復(fù)跳后，體外循環(huán)繼續(xù)輔助體內(nèi)循環(huán)，至心臟跳動(dòng)、收縮穩(wěn)定有力后停止，輔助時(shí)間一般是主動(dòng)脈阻斷的1/3。

3.3 減輕組織臟器水腫

心功能較差及巨大心臟患者全身組織特別是心肌組織水腫明顯，而手術(shù)中的體外循環(huán)會(huì)引起全身性水蓄積及增加毛細(xì)血管的通透性，進(jìn)而導(dǎo)致多種器官產(chǎn)生功能性障礙。所以應(yīng)該針對(duì)性的進(jìn)行人工腎超濾，將體內(nèi)多余水分排出，減輕身體組織及臟器的水腫狀況[4]，使血液濃縮、攜氧量增加，促使心腎功能的術(shù)后恢復(fù)。

3.4 術(shù)后心肌治療

由于巨大心臟瓣膜病變的病程較長(zhǎng)、心力衰竭反復(fù)發(fā)作，左室心肌組織的病理?yè)p害明顯，甚至發(fā)生收縮功能較低、心肌退行性病變，因此，瓣膜置換后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，調(diào)節(jié)心率及心臟前后負(fù)荷，保持血流穩(wěn)定，增強(qiáng)心肌收縮力[5]。另外，心臟膜瓣病變尤其是瓣膜關(guān)閉不全，會(huì)導(dǎo)致左室舒張末期的負(fù)荷增加，牽連心肌受到刺激性損傷，產(chǎn)生心肌重塑，再加上心肌損傷導(dǎo)致多種細(xì)胞因子和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活[6-7]，進(jìn)一步促進(jìn)心肌重塑，使心肌損傷加重，進(jìn)而形成一種惡性循環(huán)，因此出院后還需長(zhǎng)期服用抗心力衰竭的藥物來治療心肌重塑[8-9]。

總之，大心臟瓣膜置換術(shù)療效的提高及術(shù)后并發(fā)癥的減少，除需要做好手術(shù)本身之外，還要在臨床中做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善圍術(shù)期的護(hù)理，術(shù)中采取相應(yīng)措施加強(qiáng)心肌、心腎保護(hù)及術(shù)后對(duì)其病變進(jìn)行矯治。

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