楊曉建

江蘇省如皋市中醫(yī)院骨傷科，江蘇如皋 226500

脛骨平臺骨折是臨床上較為常見的骨折，是指涉及脛骨近端關(guān)節(jié)面的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于膝關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和強大的運動功能，骨折固定難度較大，容易出現(xiàn)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥[1]。筆者所在醫(yī)院2007年6月～2010年4月采用解剖型鋼板治療脛骨近端粉碎性骨折68例，療效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例68例，其中男38例，女30例；年齡19～58歲，平均（32.1±4.5）歲。致傷原因：車禍傷47例，高處跌傷14例，其他7例，均為閉合性骨折。合并前交叉韌帶（ACL）損傷15例，半月板損傷17例，內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷8例，外側(cè)副韌帶（LCL）損傷9例。按AO分型：C1型（雙髁骨折）35例，C2型（伴有干骺端粉碎的平臺骨折）20例，C3型（內(nèi)外髁及干骺端均粉碎的平臺骨折）13例。術(shù)前均給予常規(guī)牽引、消腫止痛等對癥支持治療，并且行CT三維重建和MRI檢查明確損傷情況，手術(shù)時間為傷后5～9 d。

1.2 手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)患者實際情況選用切口，主要有膝正中縱型、膝前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)切口。首先切開并顯露骨折部位，打開關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)，損傷的部分半月板可以切除，重建受損的側(cè)副韌帶，修復(fù)受傷的交叉韌帶。術(shù)中在C型臂X光機透視下進一步了解骨折損傷以及移位情況，明確傷情進行骨折復(fù)位，注意盡量減少剝離骨膜，將骨折碎塊連同取下的自體髂骨一并植于骨缺損處，注意在缺損的關(guān)節(jié)面處放置髂骨的骨皮質(zhì)面。以上步驟完成后，用克氏針臨時固定[2]，借助C型臂X光機，確定關(guān)節(jié)面平整及骨折復(fù)位良好后，不需要鋼板塑形，選用相應(yīng)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖鋼板，貼附于對應(yīng)位置，依次進行鉆孔、攻絲、測深、擰入螺釘?shù)炔僮?。最后，在C型臂X光機下再次確定骨折復(fù)位良好以及關(guān)節(jié)面平整情況。沖洗手術(shù)創(chuàng)面，鋼板周圍及膝關(guān)節(jié)腔分別放置引流管一根，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者抬高患肢，常規(guī)抗炎補液、止血之痛等對癥支持治療，根據(jù)患者情況術(shù)后24～36 h拔出引流管。視骨折穩(wěn)定情況是否給予石膏固定：骨折不穩(wěn)定有石膏固定者4～5周后拆除石膏 ，開始CPM功能鍛煉，活動范圍0°（伸）～60°（屈）；骨折穩(wěn)定者術(shù)后3～4 d即可開始CPM功能鍛煉，注意活動時應(yīng)循序漸進，避免再損傷。所有患者均在術(shù)后復(fù)查 X線片顯示骨折線模糊后開始逐步負(fù)重。隨訪時間為術(shù)后1、4、8、12周及半年、1年、2年，門診復(fù)查攝X線片，根據(jù)檢查結(jié)果酌情調(diào)整負(fù)重時間及活動量大小。

2 結(jié)果

本組所有病例術(shù)后均獲隨訪，隨訪12個月～3年。術(shù)后切口均無感染，且均為Ⅰ期愈合，全部患者獲骨性愈合，無骨折愈合延遲或不愈合、骨折移位、骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥出現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)48例（70.6%），良16例（23.5%），可4例（5.9%），優(yōu)良率為94.1%。

3 討論

脛骨平臺骨折多由暴力損傷引起，高能量損傷常導(dǎo)致脛骨平臺粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面遭受破壞嚴(yán)重，干骺端骨質(zhì)碎裂程度高，常常關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)也同時受到損傷，治療難度大[3]。由于脛骨上端為松質(zhì)骨，加上膝關(guān)節(jié)本身的承重作用，脛骨平臺骨折后易出現(xiàn)局部壓縮，表現(xiàn)為骨質(zhì)缺損，若按照傳統(tǒng)手術(shù)方法單純應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘、骨栓固定，在稍有外力作用的情況下易再次發(fā)生撕裂或骨質(zhì)塌陷，不能達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果[4]。所以，臨床上常采用可靠的自體或異體植骨，避免骨折處因骨質(zhì)填充不足而再次出現(xiàn)塌陷，另外還可防止骨不連的出現(xiàn)[5]。堅強的內(nèi)固定以及解剖復(fù)位可增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期療效確切，患者的生活質(zhì)量明顯提高[6]。

筆者所在醫(yī)院采用的解剖型脛骨平臺鋼板是根據(jù)脛骨關(guān)節(jié)部位的解剖特點設(shè)計的，關(guān)節(jié)面骨骼外形與之匹配度好，二者能很好地貼附，骨折易于固定且不易變形，另外，手術(shù)時也不用折彎塑形，應(yīng)用較方便且節(jié)約時間。從治療的68例患者看來，總體優(yōu)良率為94.1%，取得了較為滿意的療效，說明解剖型鋼板治療脛骨平臺粉碎性骨折具有固定牢靠、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、可早期活動、并發(fā)癥少的優(yōu)點[7]，是一種有效的治療方法。

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[6] 吳海河，屈慶元，肖體兵，等.解剖型鋼板加骨栓內(nèi)固定治療脛骨平臺粉碎性骨折 [J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（5）：160-161.

[7] 王成日，郝杰，楊文彬，等.解剖鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折16例的療效分析 [J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（8）：1169-1170.