吳鵬起

鐵法煤業(yè) （集團(tuán)）總醫(yī)院急診科，遼寧調(diào)兵山112700

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus poisoning，AOPP）最主要的死亡原因是呼吸衰竭，而針對(duì)呼吸衰竭給予早期合理應(yīng)用機(jī)械通氣治療是成功救治的關(guān)鍵措施。2007年1月～2011年8月筆者所在醫(yī)院急診科應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸治療急性重度有機(jī)磷中毒所致呼吸衰竭18例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例患者中，男11例，女7例。年齡21～72歲，均為口服中毒。其中，甲胺磷2例，敵敵畏8例，對(duì)硫磷3例，樂果5例，服毒量50～300 mL，服毒至來院時(shí)間為0.5～16 h。入院時(shí)全血膽堿酯酶（CHE）活力為0者3例，其他均為5%～20%之間。所有患者均符合急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。[1]

1.2 綜合治療

患者入院后立即給予徹底洗胃，同時(shí)應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧，成都力思特制藥股份有限公司，H20020606）、氯解磷定（上海新華聯(lián)制藥有限公司，H31022517）解毒治療，盡快達(dá)到“阿托品”化，并積極給予吸氧，抗感染，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，防治并發(fā)癥及支持治療；加強(qiáng)血氧飽和度、血壓、心率、呼吸頻率、意識(shí)等生命指征監(jiān)測(cè)，并行血?dú)夥治?、CHE及生化指標(biāo)檢測(cè)，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)立即給予機(jī)械通氣治療。

1.3 機(jī)械通氣治療

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸表淺或意識(shí)不清、呼吸停止等急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)時(shí)，不應(yīng)等待血?dú)夥治鼋Y(jié)果而立即給予呼吸機(jī)輔助通氣治療，而出現(xiàn)中間綜合征的患者，由于呼吸肌無力或麻痹多表現(xiàn)為意識(shí)清醒而漸感呼吸費(fèi)力，呼吸頻率減慢或不規(guī)則繼而呼吸停止。18例患者均首先行經(jīng)口氣管插管，其中3例經(jīng)口插管72 h后改為氣管切開，通氣模式為A/C模式，隨著自主呼吸好轉(zhuǎn)改為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），初始吸氧濃度可給予100%，以后逐漸降至50%～40%，呼吸末正壓（PEEP）為3～10 cmH2O，潮氣量（VT）為6～10 mL/kg，吸呼比1∶1.5～2.0壓力支持為10～20 cmH2O，躁動(dòng)者給予安定鎮(zhèn)靜治療，依據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)給予充分氣道濕化、吸痰，保持氣道通暢。經(jīng)系統(tǒng)治療患者神志清楚、呼吸平穩(wěn)、無感染發(fā)生、生命指征穩(wěn)定、血?dú)夥治稣?，逐步試脫機(jī)至撤機(jī)。

2 結(jié)果

16例患者成功治愈出院，2例因來診時(shí)間晚并且服毒量大而至多臟器衰竭而死亡。

3 討論

呼吸衰竭是急性有機(jī)磷中毒最嚴(yán)重最常見的并發(fā)癥，也是首要死亡原因，有文獻(xiàn)報(bào)道病死率可高達(dá)47.62%[2]，積極治療呼吸衰竭是提高AOPP搶救成功率的關(guān)健和前提；有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭可分為中樞型、周圍型和混合型[3]，中樞型多發(fā)生于24 h內(nèi)，主要由于有機(jī)磷農(nóng)藥直接或間接抑制呼吸中樞所致，而周圍型多發(fā)生于24～96 h[4]，多為中間綜合征而引起。但盡管呼吸衰竭的原因不同，而盡早合理的機(jī)械通氣治療，才能為長(zhǎng)托寧和氯解磷定解毒等治療提供時(shí)間保證。治療中應(yīng)注意：①上機(jī)時(shí)機(jī)的把握，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不應(yīng)等待血?dú)夥治鼋Y(jié)果而果斷行氣管插管予機(jī)械通氣治療。②密切觀察病情變化，尤其是“阿托品“化的表現(xiàn)，以皮膚干燥為主要指標(biāo)。③加強(qiáng)氣道管理，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)濕化措施，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。④合理應(yīng)用抗生素，防治感染。⑤病情穩(wěn)定后盡早撤機(jī)，由于有機(jī)磷中毒治療中應(yīng)用阿托品等抗膽堿藥物，氣道干燥，防御功能低下，更易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP），使病情加重，脫機(jī)困難，甚至引起多器官功能衰竭[5]。

總之，盡早機(jī)械通氣治療是成功搶救有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的前提和保障[6]。

[1] 葉仁高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：963.

[2] 王漢斌，趙德祿.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭的形成與救治[J].中華內(nèi)科雜志，1995，34（6）：365-366.

[3] 唐文杰，錢曉明，陽世宇，等.論被延誤的重度有機(jī)磷中毒搶救治療[J].急診醫(yī)學(xué)，1998，（7）：231.

[4] 王其新，周長(zhǎng)勇，李建國(guó).現(xiàn)代臨床急救進(jìn)展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：260.

[5] 吳先龍.機(jī)械通氣治療重度有機(jī)磷中毒呼吸衰竭的體會(huì)[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，5（4）：271-272.

[6] 俞開敏，俞寧，唐宇濤.沖擊量氯磷定聯(lián)合換血療法治療重度急性有機(jī)磷中毒的療效觀察 [J].內(nèi)科，2011，6（2）：116-118.