丁春玲

江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院血液凈化病區(qū)，江蘇蘇州215000

血液透析療法可以有效治療急、慢性腎功能不全以及藥物、毒物中毒。血液透析的順利進(jìn)行必須有良好的血管通路作為前提，國(guó)內(nèi)外普遍采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，具有維持通暢時(shí)間長(zhǎng)，感染和出血等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是維持性血液透析患者賴以生存的“生命線”。血液透析患者需長(zhǎng)期反復(fù)進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，易合并內(nèi)瘺閉塞、血流量不足、血管內(nèi)膜損傷、血管變硬狹窄等，導(dǎo)致血管通路不能有效保證血液透析的進(jìn)行，嚴(yán)重影響患者透析效果。筆者所在科室近1年來(lái)收治尿毒癥患者56例，行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)42例，共進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺3400余次，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例患者中，男31例，女11例。年齡25～76歲，平均（56.0±14.2）歲，其中腎小球腎炎28例，糖尿病腎病5例，高血壓6例，多囊腎2例，紅斑狼瘡腎病1例。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 42例患者均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法，共進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺3 400余次。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺主要是選擇橈動(dòng)脈及其附近的靜脈，在皮下作動(dòng)、靜脈血管吻合，動(dòng)靜脈短路形成內(nèi)瘺，使靜脈擴(kuò)張動(dòng)脈化，供每次透析時(shí)穿刺使用[1]。

1.2.2 操作方法 使用日本東麗TR-8 000型血液透析機(jī)進(jìn)行透析。先用生理鹽水1 000 mL對(duì)透析器及透析管路進(jìn)行沖洗。然后讓患者平臥，暴露穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求進(jìn)行操作。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺術(shù)需要在同一血管上進(jìn)行不同方向的兩次穿刺。第1針穿刺點(diǎn)在血管的近心端，穿刺方向?yàn)橄蛐姆较?，成功后注入首劑肝素進(jìn)行體內(nèi)抗凝；第2針穿刺點(diǎn)距吻合口3～5 cm，穿刺方向與第1針?lè)较蛳喾矗瑑蓚€(gè)穿刺點(diǎn)之間的距離應(yīng)不小于8 cm。操作完畢用膠布固定，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋。將動(dòng)、靜脈管路分別與之連接。將血液流量調(diào)至180～250 mL/min，并設(shè)定好本次超濾總量，透析時(shí)間定為4 h，透析完畢前30～60 min追加肝素抗凝。透析全程均須監(jiān)測(cè)血壓、心率等重要生命體征。透析結(jié)束后，按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間要足夠，力量要適中。

2 結(jié)果

筆者所在科室1年內(nèi)對(duì)42例患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺共3 400余次，成功率99.7%。其中11次穿刺未成功，改行深靜脈置管。并發(fā)癥少，僅4例發(fā)生拔針后出血，2例發(fā)生皮下血腫，無(wú)一例發(fā)生感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理

內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)密切觀察局部有無(wú)滲血、滲液及全身情況，發(fā)現(xiàn)切口滲血不止、疼痛難忍時(shí)，應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，以便及時(shí)處理。應(yīng)保持手術(shù)側(cè)肢體清潔，敷料清潔干燥，避免潮濕，以防切口感染。術(shù)后多用手觸摸內(nèi)瘺處有無(wú)震顫感，注意經(jīng)常聽診局部血管有無(wú)雜音。如發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)瘺處震顫和聞及明顯血管雜音，并且很快減弱或者消失，提示血栓形成可能或者包扎得過(guò)緊，必須即刻通知醫(yī)生給予處理。注意觀察切口有無(wú)滲血、紅腫、疼痛等情況發(fā)生，及時(shí)給予更換敷料。如有感染發(fā)生，立即應(yīng)用抗生素抗感染，切口處采用安爾碘紗布外敷。囑咐患者反復(fù)作握拳動(dòng)作，以促進(jìn)血液回流，注意抬高患側(cè)肢體以預(yù)防腫脹，切不可壓迫患側(cè)肢體，也不能用力過(guò)猛，防止瘺吻合口撕裂。禁止在造瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓及進(jìn)行各種注射。應(yīng)經(jīng)過(guò)4～6周內(nèi)瘺血管成熟后方可進(jìn)行穿刺等操作，切忌過(guò)早穿刺導(dǎo)致吻合口狹窄從而使內(nèi)瘺手術(shù)失敗。

3.2 穿刺點(diǎn)選擇

動(dòng)、靜脈穿刺均不能在吻合口及靜脈瓣附近，否則易產(chǎn)生血腫，引起內(nèi)瘺閉塞[2]。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口應(yīng)＞2 cm ，靜脈穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)＞8 cm，因?yàn)閮牲c(diǎn)間距離越近越易發(fā)生動(dòng)脈狹窄[3]。

3.3 內(nèi)瘺穿刺時(shí)的護(hù)理

首先采取繩梯式穿刺，即在血管上作輪換穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)之間的距離1～2 cm；其次鈕扣法，即像衣服上的紐扣一樣，固定幾個(gè)穿刺點(diǎn)，輪換使用。切忌定點(diǎn)法，應(yīng)使整條動(dòng)脈化的靜脈受用均等，血管粗細(xì)均勻，避免固定穿刺或小范圍內(nèi)穿刺而造成受用多的血管壁受損、彈性減弱、硬結(jié)節(jié)瘢痕形成，有的甚至形成動(dòng)脈瘤，而未用的血管形成狹窄[4]。動(dòng)脈瘤的存在易導(dǎo)致血栓、感染、出血[5]。新瘺管壁薄而脆，開始幾次穿刺，由于易形成皮下血腫，最好由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作，摸清血管走向后再穿刺，以確保“一針見(jiàn)血”。

3.4 透析結(jié)束后的護(hù)理

透析結(jié)束拔針?biāo)俣纫欤吾樅笥脽o(wú)菌紗布卷壓迫穿刺點(diǎn)，壓迫位置是血管進(jìn)針處，而不是皮膚進(jìn)針處，以免形成皮下血腫。壓力以穿刺點(diǎn)不出血且能摸到血管震顫為宜。按壓不當(dāng)，過(guò)輕或過(guò)重都可能造成皮下血腫，不同程度地?fù)p傷血管，甚至引起內(nèi)瘺閉塞。一般壓迫時(shí)間為20～30 min，如果患者凝血時(shí)間長(zhǎng)，壓迫時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。要避免壓力過(guò)大，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起內(nèi)瘺閉塞[6]。

對(duì)于廣大血透患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺就是他們的“生命線”，因此保護(hù)好內(nèi)瘺顯得尤為重要[7]。醫(yī)護(hù)人員要定期向血透患者宣教普及內(nèi)瘺保護(hù)的有關(guān)知識(shí)，患側(cè)手臂最好戴護(hù)腕[8]，以避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處受傷，導(dǎo)致大出血[9]，同時(shí)應(yīng)避免在患側(cè)肢體作其他各種穿刺、測(cè)血壓、負(fù)重、壓迫，不用患側(cè)上肢提重物，從而延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命[10]。

[1] 孫世瀾.血液凈化手冊(cè)[M].武漢：科學(xué)技術(shù)出版社，1994：373.

[2] 賈寶紅，鄺少吟.血液凈化療法中的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1993，9（4）：8.

[3] 李順德，王桂嬋.肽環(huán)釘建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志，1995，30（8）：495-496.

[4] 葉朝陽(yáng).血液透析血管通路的理論與實(shí)踐[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：294-310.

[5] 張啟蒙，梁富，冀福英，等.血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)血液凈化，2006，5（4）：230-231.

[6] 于仲元.血液凈化[M].第2版.北京：現(xiàn)代出版社，1994：341-380.

[7] 劉正湘.血液透析長(zhǎng)期留置雙腔導(dǎo)管的并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（21）：146-147.

[8] 陳紅玲.前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊血管內(nèi)成形術(shù)30例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（7）：32-33.

[9] 鄭輝瑜，詹丹虹，林麗君，等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用技巧及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（12）：83-84.

[10] 查麗，姬廣翠.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（32）：118-119.