主動脈夾層誤診分析

畢玉峰 張霞 姜淑娟

1 臨床資料

例1，患者男40歲，因突然左側(cè)肢體活動障礙伴神志恍惚1 h來診。患者1 h前與田地中勞作，突然跌倒在地，神志恍惚，左側(cè)肢體活動不靈便，惡心感，無嘔吐，無頭痛，無發(fā)熱、畏寒，無胸痛，無胸悶、憋氣，無腹痛、腹瀉，大小便失禁，否認有高血壓、心臟病、糖尿病病史。體格檢查:血壓170/100 mm Hg，脈搏100次/min，心臟、肺部、腹部查體無明顯異常，左側(cè)上下肢肌力VⅠ級，右側(cè)肢體肌力V級，左側(cè)肢體巴氏征(+)給予行顱腦CT未見明顯異常，考慮可能發(fā)病時間較短，顱腦影像學未能完全顯示，收入神經(jīng)內(nèi)科，護士接診患者時測左側(cè)肢體血壓120/80 mm Hg，疑診主動脈夾層，行CT檢查示胸腹主動脈管徑分別達4.2 cm和3.0 cm，動脈管壁環(huán)形鈣化，管壁內(nèi)可見弧形影，將其分為二腔或三腔。最后診斷:胸腹主動脈夾層動脈瘤。

例2，患者男42歲，因持續(xù)性腹痛12 h來診?；颊?2 h前于打噴嚏時突然出現(xiàn)持續(xù)性上腹劇痛，無放射痛，無發(fā)熱、畏寒，無惡心嘔吐，無腹瀉，無胸痛，無胸悶、憋氣?；颊吒哐獕翰?年。查體:血壓160/100 mm Hg，雙肺及心臟檢查無明顯異常，腹部平軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。血尿淀粉酶無異常;血常規(guī)無異常;血肌鈣蛋白及心肌酶無異常;胸腹X線平片無異常;肝、膽、脾、雙腎、輸尿管、膀胱B超未見異常;兩次心電圖示竇性心率，T波低平，無動態(tài)改變。急診以腹痛原因待查收入院。給予強痛定、阿托品鎮(zhèn)痛，疼痛無明顯緩解。入院后經(jīng)仔細分析病情，給予行核磁共振提示降主動脈、腹主動脈夾層。

例3，患者男56歲，因上腹劇烈疼痛2 h來診?；颊? h前于家中看球賽時突然感上腹劇烈疼痛，無放射痛，感雙下肢麻木、寒冷不適，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無胸痛，無胸悶、憋氣，無腹瀉。查體:雙側(cè)肢體血壓140/90 mm Hg，雙肺及心臟檢查無明顯異常，腹部平軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙側(cè)足背動脈搏動有力，雙側(cè)肢體肌力V-級。給予行血尿淀粉酶無異常;血常規(guī)無異常;血肌鈣蛋白及心肌酶無異常;胸腹X線平片無異常;肝、膽、脾、雙腎、輸尿管、膀胱B超未見異常;心電圖示電軸左偏，V4-V6T波倒置。以腹痛原因待查入院。經(jīng)嗎啡、山莨菪堿等鎮(zhèn)痛，疼痛無明顯緩解。入院后3 h患者自述雙下肢麻木無力加重，雙側(cè)肢體肌力Ⅲ級，雙側(cè)肢體巴氏征陰性，雙側(cè)足背動脈搏動較弱。給予行核磁共振提示腹主動脈降主動脈瘤形成。

2 討論

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中層，形成真假兩腔，并沿主動脈縱軸擴張的一種疾病。本病起病急驟，預(yù)后兇險，早期不及時診治，病死率高。每年約有50～100/10萬的發(fā)病率，發(fā)病48 h內(nèi)死亡率高達50%，病死率每小時增加1%，1周內(nèi)達70%，3個月達90%。本病既往少見，近幾年隨著診療技術(shù)的提高，發(fā)病率及生存率有明顯的提高。主動脈夾層常以胸痛為首發(fā)癥狀，可出現(xiàn)猝死、消化道癥狀(腹痛、惡心嘔吐、肝功能減退、黃疸、嘔血、腸壞死等癥狀)、腎衰竭、胸腔積液、暈厥、心功能不全、休克脊髓及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷等癥狀，臨床誤診率較高。綜合分析本文3例患者總結(jié)經(jīng)驗如下:主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙;例1患者高度懷疑腦血管意外，但忽略了兩側(cè)肢體血壓的監(jiān)測，發(fā)病時若及時監(jiān)測兩側(cè)肢體血壓可能就能及時診斷。主動脈夾層累及頸、股、肱動脈可導(dǎo)致一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞的起源;例3患者注意力主要集中在腹痛癥狀上，而忽略了患者的雙下肢麻木、發(fā)寒的主訴;且例1患者亦有雙側(cè)肢體血壓不對稱。主動脈夾層分離時患者突感疼痛，疼痛難以忍受，呈刀割或撕裂樣，而以Stanford分型B型內(nèi)膜撕裂口常位于主動脈峽部，擴展僅累及降主動脈或延伸至腹主動脈，但不累及升主動脈，常常以消化系統(tǒng)的腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、黑便為主訴;而例2.3恰好是以腹痛為主訴，且兩例患者皆有共同之點是發(fā)作突然，且腹部癥狀重但體征較輕，且兩例患者腹痛劇烈常規(guī)止痛劑無效。3例患者皆在勞動、突然胸腔及腹痛壓力增高或情緒激動時突然發(fā)生。故綜合3例患者，我們認為無明顯原因腹痛且腹痛劇烈，常規(guī)止痛劑效果較差;四肢血壓及脈搏有異?；虿粚ΨQ;不同系統(tǒng)臨床表現(xiàn)但無法用一元論解釋;腹部疼痛的癥狀、體征分離時;發(fā)病突然的胸腹部疼痛無法用其他疾病解釋時;我們都應(yīng)該警惕主動脈夾層的可能，加強對主動脈夾層的認識，盡可能的防止誤診、誤治。