洪佳瑩 吳彥

腰椎板截骨再植術(shù)是治療腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的一種椎管擴(kuò)大成形術(shù)，我科2003年2月至2009年2月對(duì)46例患者實(shí)行腰椎板截骨再植術(shù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中男32例、女14例，年齡23～56歲，平均39.0歲。病程4個(gè)月至3年。46例均有不同程度腰痛和放射性下肢痛，直腿抬高試驗(yàn)均陽性。其中間歇性跛行23例，單側(cè)下肢麻木、冷感18例，伴會(huì)陰部麻木5例。經(jīng)CT掃描確診為單純腰椎間盤突出癥19例;椎間盤突出并椎管狹窄癥16例，并神經(jīng)根管狹窄3例;椎間盤突出、椎管狹窄并假性滑椎4例;單純腰椎管狹窄癥2例;椎間盤突出、椎管狹窄及后縱韌帶骨化1例;椎管內(nèi)脂肪瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉下取側(cè)臥位，顯露棘突及椎板，斷面呈“八”字形，將椎弓后側(cè)部分整塊取下或掀開，切除部分內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)根管，摘除突出的椎間盤或腫瘤，充分減壓、止血，將椎板回植并稍微后移，妥善固定，使之仍覆蓋硬脊膜后方，形成管形結(jié)構(gòu)，在椎板外放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后均行椎板外橡皮管引流24～48 h。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于手術(shù)部位較特殊，靠近馬尾神經(jīng)，因此有的患者對(duì)手術(shù)有恐懼心理，顧慮大，思想負(fù)擔(dān)重，怕疼痛，擔(dān)心手術(shù)效果差，甚至癱瘓等。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理:①向患者及其家屬解釋，手術(shù)是為了解除病痛，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)工作、勞動(dòng)能力，防止病變加重，脊椎變形等。②講述我科技術(shù)及醫(yī)院在該方面的相關(guān)設(shè)備雄厚，診斷方向，有CT定位等輔助檢查，可明確診斷，使手術(shù)具有針對(duì)性;在治療方面，有相關(guān)資料，醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)師把關(guān)，積累多年經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)我科治療的患者，絕大多數(shù)取得良好的療效，生活質(zhì)量大大提高。③請(qǐng)做過手術(shù)且療效較好的患者講述親身感受，使患者排除顧慮，配合手術(shù)，增強(qiáng)信心。

2.2 術(shù)前護(hù)理 ①對(duì)截癱患者應(yīng)盡早幫助患者作癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、攣縮及疼痛，維持肌肉的長(zhǎng)度，并告知患者進(jìn)行未癱瘓肌肉的主動(dòng)活動(dòng)。在圍手術(shù)期內(nèi)均應(yīng)謹(jǐn)防褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)前3 d，讓患者練習(xí)俯臥位及在床上使用便器，以克服術(shù)后因突然臥位改變不習(xí)慣自解大小便所增添的不便和痛苦。

2.3 術(shù)后護(hù)理 ①患者術(shù)畢返回病房后，應(yīng)讓患者取俯臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐后胃內(nèi)容物誤入氣管引起窒息。密切觀察溫度、心率、呼吸、血壓的變化，注意輸液是否通暢，手術(shù)部位有無滲血，腹帶加壓包扎是否完好，負(fù)壓引流管是否通暢，以及引流液的顏色、量的變化，統(tǒng)計(jì)24 h引流總量，并做好交接班。②術(shù)后患者如不能自解小便可暫時(shí)取側(cè)臥位，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)扶持中單，保持胸腰部的穩(wěn)定，減輕損傷和疼痛。如仍不能自解小便時(shí)，可針灸中極、關(guān)元、三陰交等穴，留針20 min，亦可用熱水袋置于下腹部并行按摩，必要時(shí)可行導(dǎo)尿。③麻醉作用消失后，如患者出現(xiàn)切口疼痛，應(yīng)耐心向患者解釋，分散其注意力。如疼痛劇烈時(shí)，可用耳針，取穴枕下、神門、皮質(zhì)下等。必要時(shí)給鎮(zhèn)痛劑肌內(nèi)注射。④嚴(yán)密觀察雙下肢及會(huì)陰部神經(jīng)功能的恢復(fù)情況:如麻醉消失后仍有下肢感覺或排便異常，提示術(shù)中有誤傷神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的可能。如有神經(jīng)受壓癥狀并進(jìn)行性加重，提示椎管內(nèi)止血不完善、傷口縫合過緊、出血引流不暢而致神經(jīng)受積血壓迫或椎管狹窄未完全解除，手術(shù)水腫炎癥反應(yīng)，這兩種情況均可導(dǎo)致神經(jīng)癱瘓甚至截癱。此時(shí)，應(yīng)迅速通知醫(yī)生，立即手術(shù)探查。

3 討論

椎間盤突出癥及椎管狹窄癥是骨外科常見癥和多發(fā)病，保守治療效果欠佳。為解除馬尾神經(jīng)與腰神經(jīng)根受壓而實(shí)行的手術(shù)方式很多，最基本的是椎板切除術(shù)，使椎管敞開失去管狀。椎管敞開后帶來的問題，一是破壞后柱引起腰椎不穩(wěn)，二是硬脊膜與后方肌肉形成瘢痕粘連產(chǎn)生癥狀。國內(nèi)外近20年來有許多防止粘連的研究，曾試用各種材料作間隔物，如各種薄膜或人工椎板、移植脂肪組織等，都不能代替自體椎板。椎管擴(kuò)大成形術(shù)是截?cái)嚓P(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)椎板，將椎弓后側(cè)部分整塊取下或掀開，術(shù)后將椎板回植并使之仍覆蓋硬脊膜后方，形成管形結(jié)構(gòu)，可有效地防止椎板敞開帶來的問題。護(hù)理人員正確護(hù)理患者的前提是熟悉解剖結(jié)構(gòu)和了解整個(gè)手術(shù)過程，這樣才能做到有的放矢。

［1］王永惕，陳增海，李 牧，等.腰椎管擴(kuò)大成形術(shù)-椎板截骨再植與棘突植骨的臨床應(yīng)用.中華骨科雜志，1995，15(10):644.

［2］趙定麟，戴力揚(yáng).脊柱不穩(wěn).中華骨科雜志，1991，11(9):310.

［3］陸裕樸，王全平，李稔生，等.腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥的手術(shù)并發(fā)癥.中華骨科雜志，1992，12(6):241.

［4］杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:195-197.