孫洪波

（遼寧省丹東市中心醫(yī)院骨科，遼寧丹東118000）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位較常見，多為直接暴力引起。分型按Tossy分型：Ⅰ型部分韌帶損傷；Ⅱ型關(guān)節(jié)囊破裂，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位；Ⅲ型肩鎖、喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2009年8月41例，其中男31例，女10例。肩鎖關(guān)節(jié)脫位，均為急性損傷TossyⅢ型；年齡20～56歲，平均36.2歲；均為直接暴力傷。手術(shù)時間為傷后2～14，平均5.1d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 材料 仿AO鎖骨鉤鋼板，分左右。

1.2.2 方法 全麻，沙灘椅位，切口沿肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨近端，顯露肩鎖關(guān)節(jié)。鉤鋼板的插入：將鉤鋼板水平部分尖端與鎖骨肩峰端對齊，緊靠肩峰下骨皮質(zhì)插入，使其位于肩峰骨與骨膜之間，以免影響肩峰下關(guān)節(jié)，螺釘固定。最后修復(fù)斷裂的肩鎖韌帶（肩鎖關(guān)節(jié)囊），同時修復(fù)斷裂的三角肌、斜方肌在鎖骨的止點(diǎn)。其中的15例同時修補(bǔ)喙鎖韌帶。

1.3 術(shù)后處理

支具保護(hù)，術(shù)后2d即開始被動功能鍛煉，1周后行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛練。術(shù)后復(fù)查X線片了解復(fù)位情況，術(shù)后1、3、6個月及1年復(fù)查了解肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 術(shù)后評價

Constant肩關(guān)節(jié)評分：疼痛（15分），日常活動（20分，含工作、娛樂、睡眠及患肢上舉位置）；關(guān)節(jié)活動范圍（40分，含外展、屈曲和內(nèi)、外旋）；力量（25分）?？偡?00分，分?jǐn)?shù)愈高功能愈佳。

2 結(jié)果

本組37例患者得到隨訪，時間8～36（平均23）個月；18例術(shù)后8～15（平均12）個月取出鋼板。Constant肩關(guān)節(jié)評分（統(tǒng)計(jì)用SAS軟件）平均82.0分（76～94分）。喙鎖韌帶修補(bǔ)組平均分81.3分，未修補(bǔ)組82.5分，統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異（t=1.096，P＞0.05）；其中外展活動平均分為7.8（4～10）分（健側(cè)的87%）；18例鋼板取出患者，鋼板取出前評分：平均80.4分，取出后評分：平均90.5分，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異（t=3.78，P＞0.05）；外展活動評分：取出前：平均7.6分，取出后：平均8.8分，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異（t=2.47，P＜0.05）。無術(shù)后感染、異位骨化，無內(nèi)固定松動及斷裂，鋼板取出后無再脫位。

3 討論

3.1 手術(shù)方案的選擇

以往手術(shù)方法如克氏針固定、經(jīng)鎖骨和喙突的鋼絲或螺釘固定等，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動，克氏針易折斷、松動，破壞關(guān)節(jié)軟骨，經(jīng)鎖骨和喙突的鋼絲或螺釘易斷裂、易損傷鎖骨下動脈[1]。而用鎖骨鉤鋼板固定采用關(guān)節(jié)橋接杠桿原理，DCU設(shè)計(jì)，解剖型設(shè)計(jì)，鈦合金材質(zhì)。注意事項(xiàng)：①安放鉤鋼板時，尖鉤不能插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，尖鉤進(jìn)點(diǎn)應(yīng)在肩鎖關(guān)節(jié)后方，否則會至肩鎖關(guān)節(jié)愈合不良、疼痛、活動受限等。②肩峰部固定釘長度要合適，短會引起松動，長則會造成鎖骨下動、靜脈損傷或影響關(guān)節(jié)活動度。③安放鉤鋼板時需根據(jù)鎖骨走向?qū)︿摪逅苄?，如不能正確預(yù)彎鋼板，將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展時的撞擊，而引起疼痛。④鉤鋼板遠(yuǎn)端松質(zhì)骨螺釘固定要牢固，防止肩關(guān)節(jié)活動時剪力過大造成釘松動或翹起。

3.2 是否修復(fù)喙鎖韌帶

鎖骨鉤鋼板為周圍軟組織和喙鎖韌帶的愈合提供穩(wěn)定和無張力的環(huán)境，肩鎖關(guān)節(jié)急性脫位，鋼板恢復(fù)喙突和鎖骨之間的正常距離，喙鎖韌帶保持無張力狀態(tài)，形成瘢痕愈合，因此肩鎖關(guān)節(jié)急性脫位，可不必特意地修復(fù)。

3.3 是否需要取出鋼板

Nadaraiah等報(bào)道1例患者術(shù)后1年在鋼板與鎖骨交界處出現(xiàn)應(yīng)力骨折，并且患者做高強(qiáng)度過頂運(yùn)動使肩鎖關(guān)節(jié)的微動由鋼板代替，造成肩鎖關(guān)節(jié)四周骨溶解。另外肩外展時發(fā)生鋼板和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛[2]。內(nèi)固定取出后活動度和活動舒適度有提高，鋼板取出前后評分有顯著性差異。

仿AO鎖骨鉤鋼板具有優(yōu)越的生物力學(xué)特征，并發(fā)癥少，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法，治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位可不必修復(fù)喙鎖韌帶，建議愈合后取出內(nèi)植物。

[1]陳云蘇，陳崢嶸，姚振均，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（5）：300-302.

[2]韓剛，梁雨田，唐佩福，等.AO鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的隨訪研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（11）：123-126.