靜脈留置技術(shù)常見并發(fā)癥及處理

金明明，王魯娜，謝美容，黃 芳

（臺(tái)州學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 臺(tái)州 318000）

靜脈留置技術(shù)常見并發(fā)癥及處理

金明明，王魯娜，謝美容，黃 芳＊

（臺(tái)州學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 臺(tái)州 318000）

對靜脈留置技術(shù)中的導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、氣胸、胸導(dǎo)管損傷等并發(fā)癥的原因、處理及預(yù)防措施進(jìn)行了綜述，為醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中更有效的使用靜脈留置針，減少并發(fā)癥提出對策，為靜脈留置技術(shù)在臨床上得到更廣泛運(yùn)用提供依據(jù)。

靜脈留置技術(shù)；并發(fā)癥；處理；預(yù)防

靜脈留置針在臨床上廣泛運(yùn)用，既解決了患者反復(fù)穿刺的痛苦，又有留置時(shí)間長且不易穿破血管等優(yōu)點(diǎn)，尤其在搶救危重患者和靜脈營養(yǎng)方面發(fā)揮了重要作用；然而在使用過程中也帶來了較多的并發(fā)癥，給患者帶來了一些不必要的麻煩與痛苦，嚴(yán)重時(shí)危及生命。在并發(fā)癥中感染出現(xiàn)的概率較高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道亦較多，現(xiàn)將易危及病人生命的常見并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施綜述如下：

1 導(dǎo)管阻塞

1.1 原因

造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液，輸入刺激性強(qiáng)的藥物后沖管不徹底，封管液種類、用量及方法不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。臨床往往表現(xiàn)為輸液速度變慢、沖管時(shí)阻力加大等。

1.2 處理及預(yù)防措施

1.2.1 在靜脈高營養(yǎng)輸液后徹底沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封管，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的封管液及用量，注意推注速度不可過快。

1.2.2 導(dǎo)管堵塞一般是血凝塊形成所致，大多數(shù)學(xué)者［1-3］認(rèn)為可用稀釋肝素鹽水（10～100U/ml）輕柔回抽，將凝血塊從管腔抽出，或用生理鹽水10ml+尿激酶10萬U進(jìn)行溶栓，反復(fù)回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，2h后用10ml注射器回抽，見有回血即可。柳玉真［4］認(rèn)為發(fā)生堵管后，可先以肝素鹽水反復(fù)沖洗，若無效則以0.5萬U/ml的尿激酶溶栓，若仍無效，則拔管。輸液不暢時(shí)（尚未完全堵塞），應(yīng)立即注入5～10ml（125U/m1）肝素鈉稀釋液保留20min進(jìn)行溶栓。

1.2.3 對于沉淀性堵塞，脫內(nèi)鞘的藥物選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管阻塞的物質(zhì)所決定。例如：血液因素產(chǎn)生的阻塞應(yīng)選用125U/ml肝素鈉稀釋液或5000U/ml尿激酶，脂肪乳劑引起的阻塞選擇70%的乙醇，藥物沉積應(yīng)根據(jù)藥物的pH值選擇與之相對的溶液來溶解，酸性溶液能夠溶解堿性沉積，反之亦然［5］。

1.2.4 阻塞嚴(yán)重時(shí)可選用剪管方法，即從導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去敷貼，用75%乙醇、碘伏環(huán)形消毒3次，戴無菌手套，將無菌剪刀與導(dǎo)管垂直，剪下原有的連接器部分，棄之；將備用的減壓套管套在導(dǎo)管外，再將導(dǎo)管連接到連接器翼型部分的金屬柄上，接上20ml注射器，進(jìn)行回抽，如果不能抽出導(dǎo)管內(nèi)的血凝栓，則用無菌剪刀剪去含血凝栓的導(dǎo)管，為了盡量保存導(dǎo)管長度，每次剪短約1cm，一般剪管總長不超過6cm，同時(shí)將減壓套管往上移，觀察導(dǎo)管外露部分，用20ml等滲鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。將翼型部分的倒鉤和減壓套筒上的槽對齊，鎖定兩部分，最后進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓坷源_保連接器和導(dǎo)管鎖定。連接器末端接上肝素帽，用透明敷貼妥善固定導(dǎo)管。

1.2.5 在預(yù)防上若使用美國巴德公司制造的三向瓣模式PICC導(dǎo)管，具有防止血液逆流作用，但價(jià)格昂貴，臨床使用受到一定限制［6］。鄧華瓊等［7］研究提示125U/ml肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度，能有效防止導(dǎo)管堵塞。

2 脫出導(dǎo)管

2.1 原因

導(dǎo)管深度放置過淺，固定方法不正確如無菌敷貼覆蓋不嚴(yán)，以及患者的日?；顒?dòng)等因素都會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

2.2 處理及預(yù)防措施

2.2.1 采取在無菌操作下，垂直修剪脫出體外的導(dǎo)管，將導(dǎo)管在體外預(yù)留5cm，重新更換導(dǎo)管接頭、肝素帽和貼上敷貼。輸液時(shí)增加配套的輸液延長管，并經(jīng)常檢查輸液管是否扭曲或受壓，保證患者翻身活動(dòng)時(shí)輸液管有足夠的長度。

2.2.2 插管時(shí)，應(yīng)及時(shí)把蝶翼用無菌膠布在距穿刺點(diǎn)下方l～2cm的導(dǎo)管上固定，以防導(dǎo)管滑脫。將導(dǎo)管體外部分以S型固定，用無菌貼膜覆蓋，上至穿刺點(diǎn)上方，下至導(dǎo)管兩接頭的中點(diǎn)，并用手緊按貼膜讓其與皮膚緊貼。鄒春毅等［8］介紹雙面折疊式固定法，可以有效減少敷貼松動(dòng)引起的意外脫管。

2.2.3 做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿活動(dòng)和負(fù)重。換藥時(shí)嚴(yán)格記錄導(dǎo)管的刻度，自下向上小心拆除原有的敷貼，避免牽拉導(dǎo)管，嚴(yán)禁導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)［9］。

2.2.4 用消毒的透明短絲襪套套在貼膜外側(cè)，在臨床上可以有效預(yù)防無菌貼膜意外松脫而致導(dǎo)管部分脫出。

3 氣胸

3.1 原因

主要見于經(jīng)鎖骨下靜脈途徑穿刺?；颊哂新灾夤苎?、阻塞性肺氣腫病史［10］，進(jìn)針太深，穿刺點(diǎn)觀察不細(xì)致、選擇或壓迫不當(dāng)，患者不配合等原因都有可能會(huì)引發(fā)氣胸。

3.2 處理及預(yù)防措施

3.2.1 指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)及減輕疼痛的方法，如深呼吸，分散注意力，取舒適的坐位或半坐臥位，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽。

3.2.2 避免在同一部位反復(fù)試穿，術(shù)者左右手要配合默契，提防針管滑脫。提高一次穿刺成功率。

3.2.3 抽氣減壓 抽氣：肺壓縮＞20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。抽氣方法：可利用平時(shí)注射用的針頭，連接50～100ml的注射器（消毒后使用），進(jìn)行胸腔穿刺抽氣。穿刺部位在氣胸一側(cè)第二肋間隙與鎖骨中線相交處，在叩診為鼓音處進(jìn)針較安全，針頭刺入胸腔內(nèi)，空氣立即從針頭處噴出，推動(dòng)注射器針。一般先排氣1000～2000ml，然后再進(jìn)行其他處理。

3.2.4 閉式引流 適用于張力性氣胸，當(dāng)水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動(dòng)，胸片證實(shí)肺已復(fù)張，即可拔管。當(dāng)閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明破口未愈合，應(yīng)加用負(fù)壓吸引，以利肺復(fù)張。

3.2.5 對于依靠機(jī)械性通氣的病人，靜脈穿刺置管時(shí)注意觀察呼吸的情況，因此類病人即使是胸膜損傷很小，也可能引起氣胸。

3.2.6 在預(yù)防上注意穿刺前和患者或家屬反復(fù)溝通，取得配合，同時(shí)把握好進(jìn)針的深淺度，若穿刺失敗后須恰當(dāng)壓迫。

4 胸導(dǎo)管損傷

4.1 原因

穿刺部位不當(dāng)、胸導(dǎo)管壁薄等因素極易導(dǎo)致胸導(dǎo)管損傷胸，導(dǎo)管損傷多發(fā)生在左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)。

4.2 處理及預(yù)防措施

4.2.1 穿刺時(shí)若見清亮的淋巴液滲出，立即退針或拔出導(dǎo)管。

4.2.2 偶可發(fā)生乳糜瘺，可自愈，少數(shù)需做穿刺抽液、引流或手術(shù)治療。

4.2.2.1 當(dāng)多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液或放置閉式引流時(shí)，要保持引流管通暢，保持肺的良好膨脹，以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔內(nèi)，造成晚期的纖維化;可重復(fù)穿刺吸引，每次抽液不應(yīng)超過1000ml，隔日穿刺，要嚴(yán)格無菌技術(shù)。抽液當(dāng)天，最少經(jīng)靜脈輸入血漿400ml或人血白蛋白（白蛋白）20g。有的學(xué)者主張乳糜液每日超過1500ml，連續(xù)3天，或每日800～1000ml有增無減1周以上出現(xiàn)營養(yǎng)障礙者應(yīng)手術(shù)。也有學(xué)者［11］主張開胸時(shí)做預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管，有利于減少乳糜胸。

4.2.2.2 胸腔分流 要點(diǎn)是：病人仰臥，術(shù)側(cè)抬高30°，用WENVER胸腹腔分流管，輸入端截口放入胸腔下部，輸出端經(jīng)腹直肌截口放入腹腔，固定于腹直肌后鞘，經(jīng)肋緣皮下墜道通過，然后半臥位，以利引流。由于腹膜有良好的吸收作用，可將乳糜液回收，此法需確定胸液無感染，特別適用于不能開胸手術(shù)者。

4.2.2.3 在預(yù)防上穿刺前準(zhǔn)確定位穿刺部位，取得患者或家屬配合多能較好減少胸導(dǎo)管損傷并發(fā)癥的產(chǎn)生。

總之，靜脈留置導(dǎo)管由于外套管所使用的材料具有柔韌性好且對血管刺激小等特征，故可較長時(shí)期留置。套管針的使用，使病人在整個(gè)輸液過程中感覺舒適，且能夠保持靜脈管道的持續(xù)通暢，便于搶救，并減少反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦，可減少輸液意外感染的機(jī)率。對于醫(yī)護(hù)人員可避免多次輸液穿刺產(chǎn)生的意外扎傷和感染，可減少多次抽血注藥的不便，減輕護(hù)理人員的工作量。總之，靜脈留置技術(shù)雖然存在著許多并發(fā)癥，但只要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行較好的預(yù)防及處理，靜脈留置技術(shù)在臨床上將得到更廣泛運(yùn)用。

［1］李麗杰，王繼華，李建柱．外周中心靜脈置管在腫瘤化療中常見并發(fā)癥及護(hù)理［J］．中國臨床醫(yī)生，2006，34（5）：45—46．

［2］王秀蘭，李桂蓮．循證護(hù)理在預(yù)防腫瘤患者 PICC 置管后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21（8）：965—966．

［3］鄭春暉，王鳳．經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及預(yù)防［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：9．

［4］柳玉真．PICC 與頸內(nèi)靜脈插管在腫瘤患者化療中的應(yīng)用比較［J］．腫瘤防治研究，2005，32（9）：582—583．

［5］周萍．PICC 置管后導(dǎo)管堵塞原因分析及護(hù)理對策［J］．齊魯護(hù)理雜志，2008，14（7）：107．

［6］張偉杰，李永青，楊金紅.三向瓣模式 PICCV 導(dǎo)管常見并發(fā)癥護(hù)理體會(huì)［J］.Chinese journal of nursing，2008，6（2）：1864．

［7］鄧華瓊，劉芳，劉建蓉．肝素封管液濃度對靜脈留置針保留時(shí)間影響的研究［J］．華西醫(yī)學(xué)雜志，200l，16（3）：358-360．

［8］鄒春毅，姚春英，劉迎陽等．透明貼膜敷料雙面折疊式中心靜脈導(dǎo)管固定法的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］．中國血液凈化，2004，3（4）：226．

［9］馬麟，王榮麗，蓋曉南.中心靜脈到導(dǎo)管置管中常見并發(fā)癥及護(hù)理［J］.護(hù)理研究與實(shí)踐，2008，5（9）：87．

［10］褚任遠(yuǎn)，瞿小妹．醫(yī)學(xué)驗(yàn)光的含義和實(shí)施［J］．眼視光學(xué)雜志，2002，4（2）：56．

［11］張玉斌，李文獻(xiàn)，劉勝彬等.乳糜胸與術(shù)中胸導(dǎo)管預(yù)防性結(jié)扎［J］.中國胸心血管外科雜志，1999，6（1）：42．

The Common Complications Resulting from Intravenous Catheter Technique and Their Treatment

JIN Ming-ming，WANG Lu-na，XIE Mei-Rong，HUANG Fang
(School of Medicine，Taizhou University，Taizhou 318000，China)

In the paper,we make a review of the causes,treatment and preventive measures against catheter occlusion,catheter extrusion,pneumothorax,and thoracic duct injury resulting from intravenous catheter technique,which is helpful for medical workers to use intravenous catheter in clinical work more effectively,thus reducing the occurrence of complications and providing evidence for the wide use of intravenous catheter tech nique.

intravenous catheter technique；complications；treatment；precautions

周小莉）

O151.2

A

1672-3708（2011）03-0048-04

2010-12-19；

2011-05-06

黃 芳（1972- ），女，浙江臺(tái)州人，副教授，主要從事基礎(chǔ)護(hù)理研究。