彭 華,唐曉平,張 濤,唐文國(guó),漆 建,羅仁國(guó),李 舜,段軍偉

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 南充 637000)

腦積水是影響動(dòng)脈瘤病人預(yù)后的一個(gè)重要因素,其發(fā)生、發(fā)展和治療對(duì)于動(dòng)脈瘤病人的整體預(yù)后有重要的意義。我科自 2006年 1月至 2010年 6月共治療動(dòng)脈瘤病人共 380例,其中發(fā)生腦積水 62例,現(xiàn)就其治療情況總結(jié)如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組 62例,男 39例,女 23例;年齡39歲 -72歲,平均年齡 52歲。

1.2 臨床表現(xiàn):頭痛 51例,意識(shí)障礙 45例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 9例,偏癱 3例,癲癇發(fā)作 5例。發(fā)病到住院時(shí)間 3小時(shí) -48小時(shí)。入院時(shí) Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí) 4例,Ⅱ級(jí) 13例,Ⅲ級(jí) 20例,Ⅳ級(jí) 23例,Ⅴ級(jí) 2例。出血次數(shù):1次 52例,2次 8例,3次 2例。

1.3 影像學(xué)資料:全組病例入院時(shí)均行 CT檢測(cè)提示不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血。Fisher分級(jí):Ⅰ級(jí) 6例,Ⅱ級(jí) 9例,Ⅲ級(jí) 19例,Ⅳ級(jí) 28例。全腦血管造影均提示存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,前交通動(dòng)脈瘤 16例,頸內(nèi) -后交通動(dòng)脈瘤 35例,大腦中動(dòng)脈瘤 9例,椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 2例,其中多發(fā)動(dòng)脈瘤 8例。動(dòng)脈瘤直徑＜5mm的 23例,5mm-10mm的 29例,11mm-25mm的 10例 。

1.4 治療方法:全組病人根據(jù)具體情況在入院后(3-10)天內(nèi)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療,其中開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 59例,血管內(nèi)介入治療 3例。在動(dòng)脈瘤未處理前出現(xiàn)腦積水的病人,如無嚴(yán)重意識(shí)障礙,呼吸循環(huán)障礙,則給予觀察;如出現(xiàn)嚴(yán)重的重癥表現(xiàn),則行側(cè)腦室外引流術(shù),并積極處理動(dòng)脈瘤。引流時(shí)間一般不超過 7天,若夾閉引流管病人不能耐受,則改用腰池引流術(shù),待引流清亮后,盡早行腦室 -腹腔分流術(shù)。

1.5 結(jié)果:本組病例中急性期腦積水(SAH14天內(nèi)發(fā)生)42例,經(jīng)腦室外引流或腰池引流后腦積水消失 24例,其余 18例腦積水未見減輕。20例 14天后才發(fā)現(xiàn)腦積水,共 38例慢性腦積水,其中 28例行腦室 -腹腔分流術(shù)。術(shù)后 26例引流管通暢,無感染堵管,恢復(fù)良好,2例病人因反復(fù)出現(xiàn)引流管阻塞,腹腔、顱內(nèi)感染,病人家屬放棄治療,隨訪死亡。其余 10例有 5例出院后再次入院行了腦室 -腹腔分流術(shù),另外 5例未作特殊處理,能夠耐受。病人隨訪3個(gè)月 -2年,病人 GOS評(píng)分:良好 48例,輕殘 8例,重殘 4例,死亡 2例。

2 討 論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)后腦積水是 SAH后的一個(gè)常見并發(fā)癥,其發(fā)生機(jī)率在 6%-67%[1]。在其發(fā)生時(shí)間上,現(xiàn)多采用 Vale[2]所提出的按時(shí)間分為三期:急性(SAH后 3天內(nèi)),亞急性(SAH后 4天 -13天),慢性(SAH后 14天以上)。根據(jù)我們的處理經(jīng)驗(yàn),將其分為急性腦積水(SAH后 14天內(nèi))及慢性腦積水(SAH后 14天后),這兩個(gè)時(shí)期的病人在處理上有較明顯的區(qū)別,因此進(jìn)行這樣的分類。

急性腦積水其主要原因?yàn)?①動(dòng)脈瘤破裂產(chǎn)生的血性液聚積于基底池,壓迫和阻塞四腦室、導(dǎo)水管出口;②血液沉著于蛛網(wǎng)膜顆粒表面阻止其對(duì)腦脊液的吸收;③血凝塊對(duì)室間孔,中腦導(dǎo)水管的阻塞等[3]。主要表現(xiàn)為非交通性腦積水,因此處理上應(yīng)積極針對(duì)血性腦脊液的引流。急性腦積水其自身的癥狀主要表現(xiàn)為頭痛,嘔吐,但它的表現(xiàn)易被蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)所掩蓋,因此對(duì)于有嚴(yán)重意識(shí)障礙的病人應(yīng)特別注意,尤其是出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加深的病人。在 CT檢查中可以清楚提示腦積水的存在,對(duì)于初次檢查提示腦室內(nèi)出血的病人,其發(fā)生腦積水的機(jī)率明顯高于無腦室內(nèi)出血的病人。本組病人中腦室內(nèi)出血的病人 31例,占總數(shù) 50%,因此對(duì)于有腦室內(nèi)積血的病人要密切關(guān)注。在我們處理急性腦積水過程中,發(fā)現(xiàn)部分病人雖然存在腦積水,但可以耐受,由于直接行腦室外引流術(shù),可能因?yàn)楦淖冿B內(nèi)壓,從而誘發(fā)動(dòng)脈瘤的再次破裂,危及病人生命,因此手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上應(yīng)慎重。在發(fā)生腦積水早期應(yīng)對(duì)病人密切觀察,如病人出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對(duì)光反射減弱或者消失等癥狀,特別是意識(shí)障礙加重,我們應(yīng)及時(shí)對(duì)病人采取手術(shù)治療,手術(shù)方式以腦室外引流為首選。在急性腦積水的處理上需要注意以下幾點(diǎn):①行腦室外引流手術(shù)中應(yīng)盡量避免顱內(nèi)壓的迅速變化,這樣可以減少動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì);②如病人條件允許,可以在早期即對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)檢查,明確動(dòng)脈瘤情況后,可以同時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或者栓塞處理,這樣可以減少再破裂風(fēng)險(xiǎn);③腦室外引流的時(shí)間控制,應(yīng)盡量減短腦室外引流時(shí)間,一般不超過 7天,腦脊液較清亮后,可以先行夾閉引流管,24小時(shí)后如病人能夠耐受,可以拔除腦室外引流管。如病人不能耐受,則可行腰池引流,拔除腦室外引流管,這樣可以減少顱內(nèi)感染機(jī)率。本組 42例急性期腦積水,39例在作好充分術(shù)前準(zhǔn)備后,行了動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù),同時(shí)行了腦室外引流術(shù),僅 3例因再出血或病情急劇加重,又沒有作好動(dòng)脈瘤手術(shù)準(zhǔn)備,先期行了腦室外引流術(shù)。動(dòng)脈瘤手術(shù)以后,有的病人順利拔出腦室外引流管,有的病人改為腰池引流。24例腦積水癥狀改善,影像學(xué)上消失,18例不能拔出引流管,后期作了腦室 -腹腔分流術(shù)。

慢性腦積水其主要原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔纖維化,引起腦脊液循環(huán)吸收障礙。該時(shí)期的腦積水多為交通性腦積水。主要的臨床表現(xiàn)為患者原有癥狀治療后改善不明顯或者病情好轉(zhuǎn)后再次加重,或正常壓力性腦積水三聯(lián)征,即“智能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁”,也可以出現(xiàn)水平眼震等錐體外系癥狀,如吮吸,強(qiáng)握等表現(xiàn)。因此,對(duì)于這種病人應(yīng)多加關(guān)注,及時(shí)復(fù)查 CT,及早發(fā)現(xiàn)腦積水。CT常表現(xiàn)為側(cè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)張和第三、四腦室擴(kuò)張,伴有側(cè)腦室周圍低密度改變。對(duì)于慢性腦積水的治療上首先的為腦室 -腹腔分流術(shù)。在進(jìn)行腦室 -腹腔分流術(shù)過程中應(yīng)該注意如下幾點(diǎn):①分流術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,一般如病人沒有嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),應(yīng)該在出血或手術(shù)后兩周以上對(duì)病人行分流處理,這樣可以減少由于腦脊液中存在大量蛋白而引起的堵管;②分流管的選擇,一般采用中壓分流管,這樣可以減少過渡引流的發(fā)生;③術(shù)中,術(shù)后對(duì)于感染的預(yù)防一定要加強(qiáng),術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作,術(shù)后使用有效抗生素預(yù)防感染發(fā)生,這關(guān)系到病人整個(gè)治療的成敗。本組 28例在動(dòng)脈瘤處理兩周后行了腦室 -腹腔分流術(shù),26例恢復(fù)較好,2例因反復(fù)出現(xiàn)腦室外引流管和腰池引流管堵管,反復(fù)操作,加之病人全身情況進(jìn)行性下降,顱內(nèi)出現(xiàn)感染,最后強(qiáng)行作了腦室 -腹腔分流術(shù),又出現(xiàn)反復(fù)堵管,反復(fù)出現(xiàn)顱內(nèi)及腹腔感染,最后效果不理想。

綜上所述,對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的處理上應(yīng)針對(duì)不同時(shí)期,病情發(fā)展情況進(jìn)行綜合分析,從而采取有效的措施,提高病人的治療效果。

[1] DoraiZ,Linda SH,Thonas AK,et al.Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2003,52(4):763-769

[2] Vale FL,Bradley EL,Fisher WS.The relationship of subarachnoid hemorrhage and the need for postoperative shunting[J].J Neurosurg,1997,68(3):462-466

[3] Van Gijin J,Rinkel GJE.Subarachnoid hemorrhage:diagnosis,causes,and management[J].Brain,2001,124(2):249-278